小腦幕腦膜瘤的治療進展

韋繼明

關鍵詞 小腦幕腦膜瘤 治療進展

小腦幕腦膜瘤起源于顱內腦膜瘤，是顱內比較少見的腫瘤[1]，占顱內腦膜瘤的2%～9%，中年女性多見。早期小腦幕腦膜瘤患者無明顯臨床癥狀，不能及時發現，只有腫瘤體積較大時（直徑≥30mm）才出現腦功能障礙，待到發現時腫瘤一般已經較大，周圍重要神經血管豐富，手術切除小腦幕腦膜瘤的難度大。小腦幕腦膜瘤的診斷主要依靠影像學。目前影像學檢查中仍以CT和MRI為主要手段提供腫瘤的定位和確診。CT平掃腫瘤影像學表現多呈略高密度，少數為等密度；增強后多呈明顯均勻高信號。MRI平掃腫瘤表現T1低信號、T2高信號影。強化T1加權像顯示腫瘤多數明顯強化，并且伴有腫瘤基底硬膜線性強化，可以幫助小腦幕腦膜瘤診斷。根據腫瘤分類選擇手術入路是手術成功的關鍵。大多數腫瘤能夠全切除，但是術后并發癥發生率和復發率較高。

分 類

小腦幕腦膜瘤的分類法很多，應用較為廣泛的分類法是Yasargil分類：外側切跡、中央切跡、巖骨旁、直竇、竇匯、橫竇、橫竇乙狀竇交界。國內多采用王忠誠提出的幕上、幕下、啞鈴型的分法，該分類法較為簡單實用，易于選擇手術入路。

手術治療

小腦幕腦膜瘤治療以手術切除為主，手術全切除率較高（71%～92%）[2]。隨著影像學和顯微神經外科學的發展，手術死亡率由原來的15%以上已經降到現在的10%以下，但是術后并發癥發生率189%～77%。

小腦幕腦膜瘤手術切除首先選擇好手術入路是切除手術的關鍵所在[3]。手術入路其選擇取決于腫瘤的大小和腫瘤基底部所在小腦幕上的位置。入路要求能充分顯露腫瘤，處理好靜脈竇。現按王忠誠分類法進行手術入路選擇常用有以下有幾種：①幕上型腫瘤，多采用枕下幕上入路，全切除率達到了100%，術后恢復滿意。枕下幕上入路，主要注意小心牽拉枕葉，盡量從單側入路，防止皮質盲的發生。對于雙側腫瘤，可以從一側入路并切開大腦鐮，將對側腫瘤掏空后再去其包膜，減小腦組織損傷。②幕下型腫瘤：多采用幕下小腦上入路，該入路利用了小腦與幕的自然間隙，腦組織損傷小，手術后恢復快，并發癥少。該入路特點是可以直達腫瘤，不需要過多探查，同時腫瘤位于深靜脈之下，減少了深靜脈損傷。腫瘤切除后，應嚴密縫合切口，有時引發頑固性發燒和顱內反復感染。③啞鈴型腦膜瘤：多采用幕上下聯合入路，通常采用幕上和幕下開骨窗做法，這種入路有一定的優勢，它可以提供更好的視野，便于切除腫瘤基底，減小腦組織牽拉，而且只用1個骨瓣開顱使得操作更為簡單。幕上下型腦膜瘤也采用乙狀竇前入路，乙狀竇前入路在牽拉顳葉過程中也要注意保護Labbe，s靜脈。但切開小腦幕時容易損傷外展神經。該入路的缺點是后組顱神經內側的腫瘤顯露不佳，術野較小，有時可以聯合顳下入路。同時，對于擴展到中顱窩及上1/2斜坡的腦膜瘤采用顳下入路，該入路到達巖斜區的距離最短，可以減少血管神經的暴露和損傷。應注意避免過度牽拉皮質，以及損傷Labbe靜脈，防止顳葉缺血梗塞引起精神障礙，優勢半球還可能出現語言功能障礙。該入路加顴弓切開，可以提供更大的視角，從而減少顳葉牽拉，但是也不能完全避免靜脈的損傷。小腦上動脈及其分支可能被壓迫移位或被腫瘤包繞，切除時應注意保護。小腦上動脈的中腦分支、丘腦穿支動脈的損傷會影響腦干及丘腦的功能，產生嚴重并發癥。

總之，手術入路要求手術距離最短，手術視野最清楚，并結合患者影像學中CT、MRI、CTA或DSA特點了解腫瘤的位置，與腦干及周邊血管關系和靜脈竇的通暢情況進行個體化修整。

術前腦室外引流或術中釋放腦脊液，可以降低顱內壓，擴大操作術中空間，減少對周圍腦組織的牽拉。骨窗的大小要滿足腫瘤的充分顯露，并且盡量顯露出靜脈竇緣。腫瘤暴露充分后，分塊切除腫瘤，在顯微鏡下仔細分離腫瘤與周圍的粘連，盡量減小對正常結構的損傷。對于質地較軟的腫瘤，可以考慮采用超聲引導囊內切除腫瘤組織。對于不能切除的緊密黏著竇壁、腦干、神經血管表面的部分瘤組織或基底，應充分電灼滅活，減少腫瘤復發可能。

受累靜脈竇的分類和處理

小腦幕腦膜瘤侵及靜脈竇較為常見，發生率25%～80%[4]。一般認為完全閉塞的靜脈竇可以全切，但切除受累靜脈竇并不能降低腫瘤復發率，同時還可能增加手術風險，引起靜脈回流障礙等并發癥，神經功能損傷重，生活質量更差。目前保留靜脈及神經功能的完整性而行腫瘤次全切作為一種策略被越來越多的神經外科醫師所接受[5]。

術前栓塞

小腦幕腦膜瘤基于小腦幕，主要供血來自于頸內動脈系統小腦幕動脈。腦膜瘤術前栓塞治療會明顯減少術中出血，縮短手術時間，降低手術難度，提高腫瘤的全切除率，同時可有效的防止術中重要神經血管的損傷，減少并發癥的發生[6]。但小腦幕腦膜瘤動脈栓塞需要超選顱內小血管，同時考慮的血管迂曲度、栓塞材料，術中誤栓等因素，目前其效果有時候并不確切。

其他治療

腦膜瘤的其他治療方法有放射外科手術、分級放療及聯合治療。主要針對有手術禁忌證、拒絕手術、腫瘤殘余或者有組織侵襲性的，應該考慮放射外科治療或放療，良勝腦膜瘤二者皆可，不典型或惡性腦膜瘤最好行常規劑量放療。對體積小、無癥狀，偶然發現的小腦幕腦膜瘤，可行γ刀治療，對年老體弱和腫瘤<3cm尤為適合。文獻報告體積小、無癥狀的小腦幕腦膜瘤長期觀察沒有進展，立體定向放射外科治療，同樣達到良好控制。

展 望

隨著檢測手段和顯微手術的進步，大多數小腦幕腦膜瘤能夠全切除。但有部分腦膜瘤即使病理特征為良性，術中做到了Simpson Ⅰ級切除，術后仍可復發[7]。復發率之高，是否與激素等有關聯，部分文獻報道，腦膜瘤復發的危險因素主要以體積較大、不規則形態、病理Ⅱ級和Ⅲ級、腫瘤增殖標志物Ki67表達陽性有關[8]。PR作為預測初發性腦膜瘤預后的參考指標，也可用抗孕激素治療成為一種可能的選擇。以及通過抑制血管內皮細胞生長因子（VEGF）的表達等抗血管生成治療可能降低腦膜瘤的血管生成，從而抑制腦膜瘤的生長，減少術后復發等[9]。希望通過醫療技術不斷完善和研究，治療腦膜瘤的術后并發癥發生率和復發率明顯減少。

參考文獻

1 孫志博，孫文麗，齊宇.顯微手術治療小腦幕腦膜瘤30例[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（1）：25.

2 劉衛平，章翔，費舟，等.天幕腦膜瘤的手術治療[J].中華神經外科疾病研究雜志，2007，6（4）：342-345.

3 張濟源.顯微手術治療小腦幕腦膜瘤的臨床效果觀察與分析[J].河南外科學雜志，2011，17（6）：39-40.

4 邵強，胡飛，王建一，等.小腦幕腦膜瘤的顯微外科治療[J].中國臨床研究，2010，23（2）：93-94.

5 張新良，王曉萍.腦膜瘤的診治現狀與進展[J].臨床腫瘤學雜志，2011，16（7）：658-661.

6 姚江偉，李蕓，吳文甫，等.腦膜瘤術前栓塞治療的臨床評價[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（9）：524-526.

7 欒文忠.有關腦膜瘤一些問題的思考[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17（8）：449-450.

8 陶英群，梁國標，李智勇，等.腦膜瘤手術后復發因素[J].中國醫科大學學報，2011，40（8）：735-737.

9 張新良，王曉萍.腦膜瘤的診治現狀與進展[J].臨床腫瘤學雜志，2011，16（7）：658-661.