股骨轉子下骨折的手術治療體會

王安洪等

摘 要 目的：股骨近端解剖型鎖定鋼板、DHS治療股骨轉子下骨折手術體會。方法：收治股骨轉子下骨折患者6例，采用DHS內固定，9例采用股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定。結果：15例均獲得隨訪，時間8～24個月，平均16個月。按髖關節療效評價標準：優6例，良6例，可2例，差1例。結論：轉子下骨折Seinsheimer分型中Ⅰ、ⅡA、Ⅱb骨折選用DHS內固定較好[1]，Ⅲa、Ⅳ、Ⅴ及老年骨質疏松的選用股骨近端解剖型鎖定鋼板較好。

關鍵詞 股骨轉子下骨折 動力髖螺釘 股骨近端解剖型鎖定鋼板

2010年1月～2012年1月對15例轉子下骨折患者進行手術治療，術后隨訪獲得良好效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者15例，男8例，女7例；年齡30～83歲，平均56歲。左側11例，右側4例。

手術方法：①動力髖螺釘（DHS）固定法：全麻或連硬麻醉，平臥位，患側臀部墊高，取患髖外側直切口長約8cm進入，在大粗隆頂點下方2～2.5cm水平，用DHS角度導向器打入內固定針，C臂X線機透視下定位，調整至滿意的進針點、頸干角、前傾角及深度；取出定位器，沿導針方向三聯擴孔器擴孔，植入DHS再放置鋼板并逐一鉆孔螺釘固定，再擰入髖螺釘滑動加壓釘。②股骨近端鎖定解剖鋼板固定法：全麻或連硬麻醉，平臥位，患側臀部墊高。取髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨頸底部、股骨干上段骨折部位；不剝離骨膜，直視下復位，將股骨近端解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，鋼板上緣平大粗隆上緣用細克氏針將鋼板臨時固定，在C臂透視下位置滿意后，螺釘導向套筒的指引下，骨折近端沿股骨頸軸向選擇合適長度的鎖定螺釘固定，遠端合適長度的鎖定螺釘和普通螺釘可混合使用固定。術中用C臂X線機透視，了解骨折對位情況和內固定的位置及股骨小粗隆區內側和后側小骨折塊分離情況。尤其是股骨小粗隆區內側和后側較大骨折塊明顯分離盡可能解剖復位并予皮質螺釘固定。以恢復內側和后側骨皮質連續性，股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺損者植骨以增加股骨轉子間穩定性。③髖關節評價標準：本組治療組采用國內黃公怡關節功能評分，分為優、良、可、差。其中優6例，良6例，可2例，差1例。

結 果

本組均獲得隨訪，時間8～24個月，隨訪期間除1例嚴重粉碎性骨折行股骨近端解剖鎖定鋼板內固定后斷板畸形愈合外，余均達到良好愈合，功能恢復滿意，無感染及股骨頭缺血壞死等并發癥。髖關節療效：優6例髖部無疼痛髖關節活動恢復到傷前情況，良6例髖部偶有疼痛，髖關節活動大部分恢復到傷前情況，可2例骨折愈合，有輕度髖內翻，髖關節活動受限，輕度疼痛，差1例骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛嚴重不能行走。

討 論

對轉子下骨折，針對轉子下骨折必須考慮到骨折穩定性和不穩定性，股骨轉子下的骨折線越向下，延遲愈合和內植物失效發生率可能性越大。穩定轉子下骨折是指有可能重建股骨內后側的皮質骨，并有解剖接觸的骨折，在此情況下，在股骨外側固定的內植物起到了張力帶作用，骨折端的嵌入并負重時能直接通過內側骨皮質；不穩定的骨折是粉碎或斜行骨折，不可能做到內側骨皮質的對位，內側缺乏支撐，外側內植物將承受彎曲應力而導致內植物失效，折斷或松弛。本組內固定方式選擇兩種固定方法各有優缺點，對骨折治療AO原則，動力髖螺釘DHS是穩定性骨折內植物最佳選擇，對于一些高齡且有嚴重骨質疏松、嚴重粉碎性骨折的患者應慎用或列為禁忌證[2]。股骨近端解剖鎖定鋼板具有操作簡單，手術創傷小，內固定牢，抗旋轉力強，髖關節功能恢復良好，因此認為股骨近端解剖鎖定鋼板治療股骨轉子部骨折是理想的內固定方法。

手術操作體會：⑴DHS：①DHS操作簡單，準確，創傷小；但易發生進釘困難，固定位于股骨外側符合骨折固定張力帶原則。②DHS具有加壓與滑動雙重功能，可使骨折端相互擠壓，產生較大應力刺激，促進骨折端骨痂生長，加快骨折愈合。③術中保持正常的前傾角，為了避免安置動力髖螺釘位置不良，一定要將導針在股骨頭中心，必須在C臂透視下通過兩個平面確認。如螺釘偏向股骨頭上方，可能導致內固定物失效，尤其是骨質疏松的骨骼更是如此。④DHS內固定完成后，股骨內后側骨折碎片盡可能復位，若要暴露必廣泛剝離，固定難度加大，術后可出現髖內翻畸形，甚至外側內植物將承受彎曲應力而導致內植物失效，折斷或松弛。⑵股骨近端解剖鎖定鋼板固定：①股骨近端3枚螺釘呈等邊三角形支撐固定，可以更好的分擔載力，具有很高的強度及抗旋轉力。②鋼板近端鎖定螺釘與遠端形成一個內固定架，整體橋接有較強抗拔力及旋轉力，這樣減少鋼板與骨面摩擦力，可有效保護血運，利于骨折愈合。③術中盡可能減少對骨折周圍軟組織與骨膜剝離，保護血供，鋼板固定前盡可能解剖復位，待股骨頸干角、前傾角均正常后在放置鋼板固定。④一般小粗隆有分離無需特殊處理，但對于較大的小粗隆骨塊特別是內后側骨塊必須固定，以恢復內側和后側骨皮質連續性，股骨矩部粉碎骨折或存在骨缺損者植骨以增加股骨轉子間穩定性[3]。故對于內后側的小粗隆骨折應作重點處理。

術后康復：術后功能訓練是提高手術療效的必要手段。筆者認為患者下床負重取決于骨折粉碎程度和整復的穩定性，不應一概早期下床負重；住院期間以預防血栓形成，被動活動為主，盡可能在不負重的條件下達到髖膝踝的生理活動度，再根據骨折愈合情況下地負重行走。

參考文獻

1 王亦德.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2004：866.

2 方大標，王秋根，張秋林，等.醫源性因素對DHS治療髖部骨折療效的影響.中華創傷骨科雜志，2004，6（5）：525-528.

3 蔡迎峰，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義[J].骨與關節損傷雜志，2001，16（3）：178-179.