不同內固定治療肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折的療效對比

楊忠利等

摘 要 目的：比較研究鎖骨鉤鋼板與常規克氏針鋼絲張力帶方法治療肩鎖關節全脫位或鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法：將70例肩鎖關節全脫位或鎖骨遠端骨折患者分成兩組，分別行鎖骨鉤鋼板與克氏針鋼絲張力帶內固定治療，分析其臨床效果及其并發癥。結果：鎖骨鉤鋼板治療組在并發癥發生率及治療效果上明顯優于鋼絲張力帶治療組，并發癥發生率分別為12%、28.5%，優良率分別為：88%、71%，P<0.05。結論：鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節全脫位或鎖骨遠端骨折的一種創新、優異的值得推薦的方法。

關鍵詞 鎖骨鉤鋼板 鋼絲張力帶 肩鎖關節全脫位 鎖骨遠端骨折 療效評價

目前對肩鎖關節全脫位或鎖骨遠端骨折治療方法很多，2001年1月～2012年4月使用克氏針鋼絲張力帶與鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折或肩鎖關節全脫位患者70例，總結了臨床效療，并作了比較研究，現就其結果報告如下。

資料與方法

2001年1月～2012年4月收治鎖骨遠端骨折或肩鎖關節全脫位患者70例。肩鎖關節脫位全為Tossy Ⅲ型，鎖骨遠端骨折全為Neerr Ⅱ型病例。其中早期張力帶固定組（2001年1月～2010年1月）45例：本組男30例，女15例，平均年齡31.5歲。本組均行克氏針鋼絲張力帶內固定。后期鎖骨鉤鋼板固定組（2010年1月～2012年4月）25例，男16例，女9例，平均年齡30.5歲。其中4例為張力帶固定失敗，骨折再移位或再脫位后再次手術；1例為兩次張力帶失敗后再次手術；2例為陳舊性全脫位，均無合并血管及神經損傷，本組均行鎖骨鉤鋼板內固定。

固定材料：克氏針鋼絲張力帶組用1.8mm不銹鋼克氏針及各種型號的AO鋼絲。鎖骨鉤鋼板組用鈦合金鉤狀鋼板，長度6孔或7孔，分左右型（圖1）

手術方法：①克氏針鋼絲張力帶固定手術方法：患者仰臥位，傷側肩部墊高，切口自肩峰外緣經肩鎖關節至鎖骨外側段，肩鎖關節脫位者必要時可弧行延伸至喙突下。顯露骨折或脫位后，對鎖骨外側端骨折，將骨折復位滿意后，取粗細合適之克氏針，自肩峰外側緣由外下向內上鉆入，貫穿肩鎖關節和骨折線后，于距骨折線約2cm之近段鎖骨后上緣鉆出。對肩鎖關節脫位者，應先仔細解剖出肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，分別將兩韌帶各用7號絲線縫合3～4針，暫不打結。將肩鎖關節復位，應使其鎖骨端略低于肩峰端，依上法鉆入克氏針，盡量使克氏針穿過肩鎖關節中央，由鎖骨遠端后上緣鉆出。取AO鋼絲繞過克氏針兩端，呈“8”字型交叉經過骨折線和肩鎖關節上面，收緊后于肩峰后上緣打結。克氏針兩端折彎埋于皮下。這時再將縫合肩鎖韌帶和喙鎖韌帶之縫線收緊打結，并仔細修補肩鎖關節關節囊和周圍軟組織。再將斜方肌和三角肌的邊緣在鎖骨和肩峰作褥式修復，分層縫合。術后三角巾懸吊患肢，視內固定穩固情況指導患者進行功能鍛煉。②鉤狀鋼板固定手術方法：患者仰臥位，患側肩胛部墊板，于鎖骨外1/3上方放置鋼板，鋼板的鉤緊貼肩峰的骨膜插至肩峰下，將患肢稍外展，使肩鎖關節或骨折端完全復位，于鎖骨上鉆5～6個孔用螺絲釘將鋼板固定于鎖骨上，另外鋼板上有一側孔，可用1枚螺絲釘固定到喙突上，增強穩定性（圖2右）。然后按克氏針鋼絲張力帶手術同樣的方法修復軟組織，術后不需要外固定，3天后即行肩部外展、上舉功能鍛煉。手術前后典型X線片見（圖2、3）。

療效判斷標準：①優：肩部外觀正常，無畸形，活動無痛及壓痛，恢復受傷以前的工作，X線片示肩鎖關節間隙正常，無融合及創傷性關節炎征象。②良：肩部外觀正常，無明顯畸形，肩關節活動無障礙，勞累后有不適或輕微疼痛，X線片示關節間隙正常，無明顯創傷性關節炎征象。③中：鎖骨肩峰端稍向上突起，壓痛，肩關節上舉受限，疼痛，X線片示關節面不平整，稍模糊。④差：肩部外觀明顯畸形，活動受限，疼痛較重，X線片示關節間隙變窄，模糊，呈創傷性關節炎改變。

結 果

克氏針鋼絲張力帶組45例，隨訪6～18個月，平均9.2個月，鉤狀鋼板組25例，隨訪6～20個月，平均10個月。比較兩組患者的手術效果，包括各種手術并發癥發生率，作t檢驗。結果張力帶固定組并發癥多且復雜，大多為多種并發癥同時發生，與鉤鋼板組存在明顯差異，P<0.05。兩組并發癥及療效比較，見表1、2。

討 論

肩鎖關節脫位（包括陳舊性脫位）多由外力自肩上部向下沖擊肩峰部或跌倒時肩部著地引起，可分為全脫位與半脫位[1]，Tossy等分為Tossy Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]，肩鎖關節全脫位相當于Tossy Ⅲ型。鎖骨遠端骨折常為直接暴力引起，Neer Ⅱ型不穩定骨折表現肩峰骨折并喙鎖韌帶斷裂引起的肩鎖關節全脫位，Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位和Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，該類骨折的移位形式與肩鎖關節全脫位類似。肩峰及遠端鎖骨骨折塊受前臂重力作用向下移位，而近端鎖骨則由于受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉向上移位。兩者治療上目前多主張手術復位固定及修復斷裂的韌帶促進早期愈合。常規手術方法多種多樣，主要有克氏針張力帶、張力鋼絲帶、鎖骨鉤鋼板等方法。早期最常用的方法為克氏針張力帶內固定，近幾年由于內固定材料發展迅速，鎖骨鉤鋼板的應用較普及。

張力帶原理是用工程原理將有偏中心負荷的骨的凸側的張力轉化為壓力，這種壓力持續向下壓迫鎖骨的張力，消除骨折和脫位斷端的剪力，使其始終保持密切地結合。而收緊的鋼絲限制了克氏針的移動，從而防止了克氏針松動退出的發生。屬于肩鎖關節的復位固定的靜力學重建方法[3]，由于肩鎖關節是微動關節，上肢的活動必然引起肩鎖部內固定克氏針的微動，長時間的應力作用于肩鎖部必然會出現內固定克氏針的松脫。由于存在該缺點，本組治療優良率71%，本組并發癥多且較復雜，大多為多種并發癥同時發生。總結其發生率28.5%。主要為肩峰骨折、內固定松脫、疼痛性關節炎。其中內固定早期松脫12例（26.7%），肩峰骨折7例（15.6%），多發生于年輕體壯肌肉發達者。肩峰骨折考慮由于兩方面原因造成的：①由于肩關節早期功能鍛煉時鎖骨產生一個巨大的向上分離應力，患者肌肉發達，胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌肌力強大，而剛修復的喙鎖韌帶和關節囊又不足以分擔負荷，巨大的應力集中在克氏針與肩峰接觸的界面上，因而易造成骨折；②手術操作過程中穿入肩峰的克氏針未能遵循低位進針的原則，進針的位置較表淺，使支撐在克氏針上方的骨質過薄，在肩關節早期功能鍛煉時，故容易引起骨折。由于肩鎖關節的微動應力作用于骨折端而出現骨折不愈合，本組有2例（6.7%）。另外，本組有9例出現不同程度的疼痛，考慮由于克氏針穿入時損傷關節面軟骨盤，以及因術后長時間制動肩鎖關節退變而出現創傷性關節炎所致。此外，還有一系列的并發癥，如由于內固定松脫后引起一系列的不適，如局部有異物感、肩關節外展時出現大結節與克氏針相撞擊等等。

鎖骨鉤鋼板是根據肩鎖關節的解剖及生物力學特點而設計的一種新型內固定器械，考慮到肩鎖關節向上分離的瞬間負荷及疲勞負荷比較大，選用鈦合金作為材料。它通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有效地限制了肩鎖關節在水平、垂直、旋轉三個方向的移動，但只是維持一種相對的固定，與克氏針鋼絲張力帶將關節作絕對的剛性固定不同，它屬于肩鎖關節復位固定的動力學重建方法。它允許鋼板的鉤在肩峰下作輕微的滑動，這樣既有利于關節周圍的關節囊及韌帶在微動的內環境下修復，維持關節穩定的同時又能保留關節的功能，減少關節的疼痛、創傷性關節炎的發生，有助于早期的功能恢復。故在臨床上其并發癥明顯較張力帶組少。本組有效隨訪25例，術后優良率88%，明顯高于克氏針鋼絲張力帶組71%（P<0.05）。由于鋼板的鉤置于肩峰下，沒有損傷肩峰的骨質，和其自身堅硬的鈦合金結構，無1例出現肩峰骨折及內固定松脫、骨折不愈合。而且該內固定不介入關節面，沒有損傷肩鎖關節軟骨盤，使關節軟骨完整對合，只有1例陳舊性脫位患者出現創傷性關節炎改變。本組有3例患者感覺肩鎖部有異常突起，影響外觀，其中有1例患者傷口愈合不良，通過分析該3例患者均較瘦小，皮下脂肪較薄，肩鎖部處“皮包骨”，且由于鋼板較厚，固定后鋼板壓迫局部皮膚所致。通過兩組的療效對比，鎖骨鉤鋼板與克氏針鋼絲張力帶比較，在肩關節功能恢復上，前者優良率較高，且并發癥明顯減少。鎖骨鉤鋼板較張力帶具有明顯的優越性。但該鋼板的費用較高，限制了其廣泛使用，目前仍只能用于經濟條件較好的患者。

另外，鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節全脫位或鎖骨遠端骨折，由于牢固的內固定，患者可以行早期肩關節活動，省去復雜的制動，減少關節不穩的時間。Henkelt等報道鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位89.5%患者完全恢復正常工作生活，常規手術后需2～3周的制動，鎖骨鉤鋼板固定無需制動，術后0～3天恢復關節活動，對減少三角肌萎縮，增加肩關節的活動度起重要作用。

總結了經驗：對于Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折、Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位，肌肉發達、體力勞動，以及其他手術方法失敗的病例，盡量使用鎖骨鉤鋼板固定，而對于體格瘦小，肌力較弱，經濟條件較差，可以適當考慮使用克氏針張力帶內固定。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，1999，12（6）：1919-1920.

2 Tossy JD，Newton CM，Sipmond HD.Acromioclavicular separations：useful and practical clarification for treatment[J].Clin orthop，1963，28：111-119.

3 Monig SP，Burgerl，et al.Treat ment of complete acromioclavicular dislocation：present indications and surgical technique with biodegradable cords[J].[German].International.Journal of Sports Medicine，1999，11，20（8）：560-562.