上消化道吻合口狹窄治療的技術(shù)創(chuàng)新

王沁易等

近年來，上消化道腫瘤發(fā)生有逐年增多的趨勢，外科根治性手術(shù)是此類腫瘤首選治療方法，目前多數(shù)的地、市級以上醫(yī)院可以開展此類癌腫的根治性手術(shù)，但由于醫(yī)師培養(yǎng)層次不同，手術(shù)技能差別而異，因而上消化道腫瘤術(shù)后吻合口狹窄的現(xiàn)象層出不窮。近年來，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療吻合口狹窄得到了廣泛應(yīng)用，諸多的吻合口狹窄患者即使手術(shù)和藥物治療無效，也可取得“完璧歸趙”的治療效果。內(nèi)鏡治療的新突破，使臨床醫(yī)學(xué)擺脫了諸多尷尬局面，如藥物治療無效，外科再次開放性手術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后臟器和功能缺失，生理功能恢復(fù)困難，出現(xiàn)一系列新的醫(yī)學(xué)難題等。現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)鏡治療和近、遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行總結(jié)。

內(nèi)鏡介入治療是一種嶄新的現(xiàn)代微創(chuàng)性治療方法，對患者身體條件要求較低，有特殊適用范圍，操作簡便易行，創(chuàng)傷性較小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡治療主要用于上述良性病變首選治療，對于不能手術(shù)切除、或不能耐受麻醉、手術(shù)和放療的惡性病變可以進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

肉毒桿菌毒素注射完成食管和賁門測壓后，插入內(nèi)鏡，用超聲內(nèi)鏡探頭測量賁門部LES食管壁各層的厚度，并調(diào)節(jié)注射器針的刺入深度。在前視內(nèi)鏡下用硬化劑注射針在齒狀線上0.5cm為注射點(diǎn)選定目標(biāo)線，分別在3、6、9和12點(diǎn)鐘處分點(diǎn)注射，注射針盡可能與黏膜表面垂直，刺入深度約0.5cm，每位點(diǎn)注射毒素20U（1ml）。注射后再行超聲內(nèi)鏡探頭檢查，以固有肌層較注射前明顯增厚，固有肌層有明顯回聲減低區(qū)為達(dá)到治療要求。若1個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，需每月注射治療1次，連續(xù)治療3次。3次后吞咽困難、嘔吐和反流等癥狀復(fù)發(fā)，但癥狀較輕（癥狀積分5分），繼續(xù)觀察。若影響生活、學(xué)習(xí)或工作者（癥狀積分>5分），可改為球囊擴(kuò)張治療。

球囊擴(kuò)張術(shù)：經(jīng)電子胃十二指腸鏡檢查，初步了解食管LES距門齒長度和賁門緊張度，在內(nèi)鏡下導(dǎo)入胃內(nèi)后，從內(nèi)鏡活檢孔送入球囊，內(nèi)鏡下固定球囊上極在狹窄部位上2cm處，球囊中逐漸注水加壓擴(kuò)張，球囊注水量主要根據(jù)患者胸骨后疼痛分度和球囊壓力決定。我們將患者的疼痛忍耐程度分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度：有疼痛感覺；Ⅱ度：疼痛明顯；Ⅲ度：疼痛劇烈，可以忍受；Ⅳ：疼痛劇烈，無法忍受。給壓時(shí)，一般選擇Ⅱ～Ⅲ度，檢查前與患者手語約定，檢查中患者可根據(jù)疼痛忍耐程度以手語表示。擴(kuò)張完成后，退出球囊，內(nèi)鏡檢查賁門擴(kuò)張黏膜撕裂、擦傷、滲血和穿孔等情況。

支架植入術(shù)：術(shù)前鋇餐和胃鏡了解狹窄的部位、長度、病變性質(zhì)及程度，選擇相應(yīng)長度的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和支架，球囊擴(kuò)張術(shù)和記憶金屬支架置入術(shù)皆在電子胃十二指腸鏡直視下進(jìn)行操作。①完全梗阻性狹窄：內(nèi)鏡下分級0～Ⅰ級，通過內(nèi)窺鏡活檢孔直接插入球囊直接進(jìn)行擴(kuò)張；然后再根據(jù)病變長度選擇相應(yīng)長度支架。②不完全梗阻性狹窄：內(nèi)鏡下分級Ⅱ級先插入電子胃十二指腸鏡，通過內(nèi)鏡從活檢孔送入交換導(dǎo)絲，再插入較小（φ20mm）球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對狹窄的病變部位可先行一次擴(kuò)張。③擴(kuò)張程度的選擇同上。擴(kuò)張完成后，胃鏡復(fù)查病變損傷情況和狹窄程度，以鏡身是否可以通過為度。擴(kuò)張完成后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置支架植入器至狹窄段的遠(yuǎn)端，使支架下緣位于狹窄以下1.5cm處，固定支架植入器，退鞘置入支架，同時(shí)緩慢退出胃鏡至支架近端，支架釋放完全后，再抽出植入器，將胃鏡伸入已放置好的支架內(nèi)窺視至遠(yuǎn)端，確定支架放置準(zhǔn)確后，退出胃鏡。

術(shù)后處理：術(shù)后3小時(shí)內(nèi)禁食，所有病例給予常規(guī)止血、抑酸和止痛劑等對癥治療。為了避免食管賁門口黏膜撕裂和擦傷所致的持續(xù)滲血，在患者接受手術(shù)3小時(shí)后可以進(jìn)食流質(zhì)飲食，手術(shù)3天后可以進(jìn)食固體食物。術(shù)后1周內(nèi)行食管鋇餐X線檢查。以上病例分別按照每個(gè)月電話或門診定期隨訪1次，3個(gè)月復(fù)查胃鏡和食管鋇餐X線檢查，并登記隨訪觀察和檢查結(jié)果。

上消化道吻合口狹窄的病因?yàn)槟[瘤術(shù)后或胃旁路等手術(shù)后引起的吻合口炎癥、水腫、潰瘍及吻合口癌等，對于不同病因和特征的病變，治療方法也各不相同。現(xiàn)代消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為內(nèi)科治療消化道疾病開辟了新的廣闊前景。從此“微創(chuàng)治療”的理念也引入了消化道疾病的治療之中，同時(shí)，也使傳統(tǒng)意義上的外科疾病由內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行治療，并收到明顯的效果，與外科手術(shù)相比，內(nèi)科治療方法更簡單、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。充分顯示出“微創(chuàng)”治療的優(yōu)勢。其最大優(yōu)點(diǎn)是在保證臟器功能順利執(zhí)行的同時(shí)，盡可能保持人體生理學(xué)通道完整性和連續(xù)性，減少臟器缺如所導(dǎo)致的新的醫(yī)學(xué)難題。近年來，以內(nèi)鏡下球囊、探條擴(kuò)張、支架植入治療和其他內(nèi)鏡治療技術(shù)的應(yīng)用越來越多。未來微創(chuàng)治療中，臨床醫(yī)師為了解決實(shí)際工作中遇到的難題，提出更多地解決問題的途徑。產(chǎn)品研發(fā)人員和生產(chǎn)商為了獲得突破性社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，從技術(shù)、方法和材料學(xué)上入手，逐漸提高產(chǎn)品質(zhì)量，開拓產(chǎn)品應(yīng)用范圍，并日趨成熟和完善。希望未來內(nèi)鏡治療會(huì)出現(xiàn)新的更多的治療方法和材料，使諸多的上消化道狹窄患者早日獲得康復(fù)。