農村居民高血壓的健康管理

王俊

摘 要 目的：研究總結農村居民高血壓患者健康管理的方法和工作經驗。方法：依建立農村居民健康檔案為根據，鄉村兩級衛生服務機構為基礎，結合國家公共衛生服務規范（2011版），開展高血壓患者健康管理。結果：使高血壓患者納入健康管理，通過健康教育和干預指導，有效控制血壓，減少并發癥，提高患者生存質量。結論：系統有序的健康管理是防控高血壓的最有效方法。

關鍵詞 高血壓 農村 健康管理

高血壓是威脅人類健康的重要疾病，患病人數眾多，其心腦腎并發癥，特別是腦卒中，致殘及致死甚高，危害甚大。患病率隨年齡增長而升高，35歲以后增高速度較快[1]。在農村開展高血壓患者健康管理是目前高血壓綜合防治的重要措施之一。結合管理方法和工作經驗，對高血壓患者進行健康教育，干預指導，跟蹤隨訪，有效控制了血壓、減少了并發癥、提高了患者生存質量。

資料與方法

2010～2011年通過日常門診、健康體檢和入戶摸底調查，對轄區12個行政村的3840戶15376名農村居民，建立居民健康檔案共納入健康管理高血壓患者841例，占轄區>35歲人數的9.7%，其中男323例，女518例，年齡35～78歲。均為各級醫療機構依據高血壓診斷標準確診病例，平時有血壓增高、頭痛、頭暈、心悸、乏力、四肢麻木等癥狀體征。

方法：由包村醫生和責任醫生負責，對納入健康管理的高血壓患者進行每年≥4次的跟蹤隨訪。主要服務內容：

健康評估：一般檢查、行為調查、用藥情況、心電圖等。

健康教育：①高血壓的基礎防治知識，其發病原因、診斷治療措施、誘發原因、預防等知識，提高患者及家屬的認知能力，取得積極配合，有利治療。②行為教育：告知不良生活方式和不合理生活習慣對血壓影響，如鹽、煙、酒、脂、體重、性格情緒等對血壓的不良影響。合理膳食，限制體重，適當運動，避免勞累對血壓的益處。教育患者及其家屬定期監測血壓，教會他們測血壓的方法及血壓的正常范圍值等。

健康干預指導：根據隨訪結果調整治療方案。①生活方式指導：戒煙，限酒，控鹽，低脂，限制體重，合理膳食，適當運動，避免勞累，穩定情緒。②藥物治療指導：選擇個體化治療方案，針對不同患者選擇不同治療方案，根據年齡、基礎合并疾病、往常服用藥物的依存性等有針對性的調整方案，提高療效。注意利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑等5類降壓藥的選擇搭配合理使用，盡力選擇有效、長效、經濟的藥物，防止忘服，減輕經濟負擔。③指導患者按醫囑正規服藥：不擅自停藥或更改藥物。指導服藥時間，據血壓變化調整用藥的品種和劑量。即使血壓降至正常范圍，也應與醫生保持聯系，不能擅自停藥，避免停藥后血壓突然升高，加重靶器官損害，甚至出現高血壓急癥。④準確識別降壓藥的不良反應：如利尿劑雙克的低鉀、高尿酸血癥。鈣離子拮抗劑的面部潮紅、心跳加快、下肢水腫等。血管緊張素轉換酶抑制劑的刺激性干咳和血管性水腫。β受體阻滯劑的心動過緩、乏力、四肢發冷[2]。

預約隨訪：監測上次健康指導后效果，預約下次隨訪時間，不適隨診，

結 果

納入健康管理的841例高血壓患者血壓控制理想。血壓穩定控制在140/90mmHg805例（95.7%），血壓控制有波動但未引發高血壓急癥28例（3.3%），發生腦血管意外轉上級醫院，治療穩定后康復治療8例（0.95%）。

討 論

高血壓是指在靜息狀態下動脈收縮壓和（或）舒張壓增高。高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質性改變的全身性疾病，它有原發性高血壓和繼發性高血壓之分。高血壓發病的原因很多，可分為遺傳和環境兩個方面。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續兩次舒張壓的平均值90mmHg（12.0kPa）或以上才能確診為高血壓。高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。2004年的中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國≥18歲及居民高血壓患病率18.8%，估計全國患病人數超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數增加約7000多萬人。1998年，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第2位，在農村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活約500萬～600萬，其中>75%留有不同程度的殘疾，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔。而腦卒中的主要危險因素是高血壓。同時，血壓升高還是多種疾病的導火索，如：會增加冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發病風險。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”，因此提高對高血壓病的認識，對早期預防，及時治療有極其重要的意義。

高血壓是一種慢性病，患病率高，并發癥多，危害大，防控過程漫長，耗費精力和資金大。一旦確診就應長期規律不間斷服藥和改變不合理的生活方式等綜合治療。充分發揮鄉村兩級衛生服務機構的網底作用，系統的開展健康管理就能有效防控高血壓，是高血壓三級預防中的關鍵環節。農村居民高血壓健康管理的幾個要點：①健康教育：通過日常門診、入戶、黑板報、講座、宣傳資料等方式，把高血壓的防治知識宣傳透徹，提高知曉率，做好持久戰的準備，樹立戰勝疾病信心。②健康干預指導：干預指導不合理生活方式，定期測血壓，有條件的自測血壓，掌握測血壓的方法，制定個體化治療方案。讓患者及家屬自覺或監督指導方案的實施。③跟蹤隨訪：每年≥4次，記錄目前健康狀況，調整治療方案，監測上次指導后

效果。通過健康管理使高血壓患者達到一、二級預防，造成嚴重并發癥的得到康復指導。有效降低和減少高血壓的發生和其嚴重并發癥的發生，減輕了家庭和社會負擔。因此，系統有效的健康管理是高血壓防控的最有效方法。

參考文獻

1 譚新洪，黃震東.現代內科治療學[M].廣州：廣東科學技術出版社，2003：399.

2 陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：259-260.