川崎病合并冠狀動脈損害的高危因素

李麗英

摘 要 目的：分析川崎病（KD）合并冠狀動脈損害的高危因素。方法：收治KD患兒70例，對比冠狀動脈損害組和無冠脈損害組之間年齡、熱程及發(fā)病10天內(nèi)白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、心電圖及超聲心動圖等各項指標(biāo)；采用x2檢驗分別檢驗上述因素與KD合并冠脈損害的相關(guān)性；并對冠狀動脈損害組進(jìn)行Harada評分，預(yù)測動脈瘤發(fā)生風(fēng)險。結(jié)果：發(fā)病10天內(nèi)單因素分析性別、年齡、熱程、血沉、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、心電圖異常、應(yīng)用丙球時間與KD合并冠脈損害有密切相關(guān)性。冠脈動脈損害組Harada評分的平均分高于無冠脈動脈損害組。結(jié)論：男性、<1歲或>5歲、熱程>10天、10天后應(yīng)用IVIG、血沉>50mm/小時、CRP增高、心電圖異常為冠狀動脈擴(kuò)張的高危因素。

關(guān)鍵詞 川崎病 冠狀動脈損害 高危因素

川崎病（KD）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS），是一種以全身中小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。累及中小血管特別是冠狀動脈。冠狀動脈受損系本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年發(fā)病率有增多趨勢，現(xiàn)已取代風(fēng)濕熱成為我國小兒后天性心臟病主要原因之一。現(xiàn)將70例KD患兒的住院資料作回顧性分析，并分析KD合并冠脈損害的可能危險因素，以便為臨床診治提供參考。

資料與方法

2006～2011年收治KD患兒70例，男43例，女27例，年齡<1歲18例，1～5歲41例，>5歲11例。KD診斷按照2002年2月修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。冠狀動脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈內(nèi)徑：0～3歲≥2.5mm，3～9歲≥3.0mm，9～14歲≥3.5mm；或冠狀動脈內(nèi)徑與冠狀動脈根部內(nèi)徑之比≥0.3為擴(kuò)張。輕度擴(kuò)張為直徑3～4mm，中度擴(kuò)張為直徑4～7mm；重度擴(kuò)張為巨大瘤直徑≥8mm。Harada評分包括：①年齡<1歲；②男性患者；③血漿白蛋白<35g/L；④紅細(xì)胞壓積（HCT）≤35%；⑤C反應(yīng)蛋白（CRP）≥（+++）；⑥外周血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)≥12×109/L；⑦血小板計數(shù)<35×109/L。滿足以上7項中的4項（即4分以上）為高危人群[2]。

方法：設(shè)計統(tǒng)一調(diào)查表，回顧性調(diào)查確診為KD的病例資料。調(diào)查項目包括：性別、年齡、臨床表現(xiàn)出現(xiàn)及持續(xù)時間、其他系統(tǒng)受累情況、急性期實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖檢查等。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS15.0軟件對所有病例年齡、性別、熱程、應(yīng)用IVIG時間、血沉、CRP、WBC計數(shù)等各項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用X2檢驗進(jìn)行單因素篩選，分別檢驗上述因素與KD合并冠脈損害是否有相關(guān)性。

結(jié) 果

性別、年齡、熱程、血沉、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、心電圖異常、應(yīng)用丙球時間與KD合并冠脈損害顯著相關(guān)（P<0.05）。冠脈損害組Harada評分的平均分4.25分，非冠脈損害組Harada評分的平均分3.25分，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

討 論

川崎病以持續(xù)發(fā)熱5天以上、球結(jié)膜充血、唇紅、口唇皸裂、草莓舌、頸部淋巴結(jié)腫大、指（趾）端硬性水腫及膜樣脫皮等為主要表現(xiàn)。本病主要見于5歲以下的小兒，部分KD患兒累及冠狀動脈，發(fā)生率15%～25%。本組KD患兒CAL的發(fā)生率22.9%。與國內(nèi)外有關(guān)資料基本相符。由于KD對兒童的主要危害是合并冠脈損害、動脈瘤形成.因此早期預(yù)報冠脈瘤形成的危險性，采取相應(yīng)治療措施一直是國內(nèi)外KD研究重點。目前本病尚無特異療法，急性期治療的目的是控制全身非特異性血管炎，防止冠狀動脈瘤形成及血栓性阻塞。發(fā)病5～10天內(nèi)予以一次性丙球2g/kg沖擊治療不僅使急性期癥狀快速緩解，改善了KD患兒心肌功能，而且使冠脈異常發(fā)生率明顯減低。其機(jī)制可能：①大劑量IVIG對免疫的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使CD8+細(xì)胞增多，被活化的CD4+細(xì)胞減少，從而減少IgG的合成。②反饋抑制多克隆活化的分泌型B細(xì)胞產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體等自身抗體。③IVIG能夠封閉單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其他免疫活性細(xì)胞壁上的FC受體，從而抑制免疫細(xì)胞的過度活化，抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，如：IL-1、TNF等。④封閉血小板表面的FC受體，阻止血小板黏附、聚集，預(yù)防血栓。⑤封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞的FC受體，抑制血管內(nèi)皮損傷引起的血小板源生長因子及其血管途徑激活，從而抑制血管的免疫性損傷。⑥可能通過某種特異性抗體作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原。本組病例發(fā)病5～10天內(nèi)并CALs 10例（19.2%），而10天后予丙球治療18例并CALs 6例（33.3%），兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示及時予丙球治療可明顯降低CALs的發(fā)生率，但過早（<5天）應(yīng)用丙球可能會增加丙球無反應(yīng)性的發(fā)生率。同時聯(lián)合阿司匹林口服，目前阿司匹林口服劑量各地均有不同，我院急性期予以阿司匹林30～50mg/（kg·日）分3次口服，熱退后根據(jù)炎癥指標(biāo)情況逐漸減為3～5mg/（kg·日），對沒有CALs的KD患兒，持續(xù)應(yīng)用6～8周，對有CALs患兒須持續(xù)用藥，直到CALs消失。本研究發(fā)現(xiàn)：熱程越長，血沉越快，CRP越高，冠狀動脈擴(kuò)張程度越重。男性、年齡<1歲、10天后應(yīng)用丙球、血沉>50mm/小時心電圖異常為冠狀動脈擴(kuò)張的危險因素。熱程>10天、男性、10天后應(yīng)用丙球、心電圖異常為冠狀動脈瘤及巨大瘤的危險因素。本病預(yù)后絕大多數(shù)良好，呈自限性經(jīng)過，適當(dāng)治療可以逐漸康復(fù)。但15%～30%的KD患兒可發(fā)生冠狀動脈瘤。由于冠狀動脈瘤破裂、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎而死亡。甚至在恢復(fù)期中也可因缺血性心臟病猝死[3]。故本病早期診斷非常重要，早期診斷才能早期應(yīng)用IVIG，降低冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

1 杜忠東，主編.川崎病.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：74-82.

2 奚立，桂永浩，盛鋒，徐素梅.Harada評分預(yù)測川崎病冠狀動脈病變的臨床意義.臨床兒科雜志，2007，25（4）.

3 胡亞美，江載芳，主編.諸福棠實用兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：703.