經皮穿刺腰大池—腹腔分流術治療交通性腦積水26例分析

姜克文等

摘 要 目的：探討經皮穿刺腰大池腹腔分流術（LPS）治療交通性腦積水療效。方法：對26例各種原因所致交通性腦積水患者進行經皮穿刺腰大池-腹腔分流術，術后隨訪3～12個月，評價該術式手術效果及優勢。結果：術后隨訪患者3～12個月，26例患者手術效果明顯，臨床癥狀消失或改善，復查頭顱CT示：腦室縮小或正常。結論：經皮穿刺腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水效果好，手術并發癥少。

關鍵詞 腰大池-腹腔分流術 交通性腦積水 分析

交通性腦積水是神經外科常見病，病因多見于腦外傷、腦血管病、顱內炎癥。2010年9月以來，對26例多種原因導致交通性腦積水患者行經皮穿刺腰大池-腹腔分流術，取得良好的效果。現報告如下。

資料與方法

本組患者26例，男11例，女15例，年齡25～71歲，平均42.3歲；病程2個月～3年；病因：腦外傷去骨瓣減壓術后9例，腦室出血6例，小腦出血4例，顱內動脈瘤術后4例，原因不明3例。

臨床表現：術前：18例患者神志清楚，8例患者存在不同程度意識障礙。9例腦外傷后去骨瓣減壓患者骨窗壓力高，腦組織外膨。意識清醒患者均伴有記憶力下降、小便失禁、頭痛等癥狀。經頭顱CT檢查提示：腦室系統擴大，腦室周邊水腫，出現“帶帽征”。

術前檢查：26例患者經頭顱CT檢查提示：腦室系統擴大，腦室周邊水腫，出現“帶帽征”。查腰椎X線示：無腰椎疾患。腰椎穿刺示：壓力<140mmH2O 7例，140～180mmH2O 11例，>180mmH2O 10例，最高280mmH2O。腦脊液常規及生化檢查正常，腰穿釋放腦脊液30ml后1～7天臨床癥狀有改善。

手術器械及分流管：穿刺針系作者采用不銹鋼外套及針芯磨制后，由器械科工人焊制而成，針長13cm，外徑3mm，內徑2.5mm。穿刺針枕頭打磨成30°銳角，針尾留置與針頭銳角同方向標志，便于術中辨別分流管朝向。分流管采用德國BRAUN公司產分流管，分流泵選擇中壓泵或中低壓泵。

小腦出血術后45天，腦積水。

手術方法：全麻，右側臥位，體位同腰椎穿刺。在腰椎3、4椎間隙用尖刀戳0.3cm小口。穿刺針銳面朝向頭側進針約5cm，穿透黃韌帶，拔出針芯。見有腦脊液流出，將穿刺針銳面轉向臀側。拔出針芯，沿穿刺針置入分流管至腰大池。見腦脊液自分流管流出后，邊拔穿刺針邊繼續置入分流管。分流管置入腰大池4～6cm。沿腰部穿刺點向左側髂前上棘打通皮下隧道，置入分流管。分流泵置于左側髂嵴最高處，便于按壓。自左側髂前上棘至左側“反麥氏點”打通皮下隧道，置入分流管，最后在左側“反麥氏點”穿刺，覺有突破感后穿刺針銳面朝向盆腔。經此孔將分流管置入腹腔長25～30cm。手術結束，傷口縫合或生物美敷粘貼。手術平均用時40分鐘。

結 果

26例患者術后癥狀逐漸緩解，9例腦外傷患者骨窗壓力下降，骨窗塌陷。術后2周～1個月行顱骨修補術。8例意識障礙患者5例意識清醒，恢復自理能力。其余3例生命體征平穩，術后1～3個月復查頭顱CT示：腦室縮小。腰椎X片示：分流管在腰大池及腹腔位置好。（見附件）

討 論

交通性腦積水的病因及臨床表現：腦積水是指各種原因引起的腦脊液分泌過多，循環受阻或吸收障礙而導致的腦脊液在顱內過多蓄積。如阻塞部位在腦室系統以外，蛛網膜下腔或腦脊液吸收的終點，稱為交通性腦積水。特點：腦室系統普遍擴大，且與蛛網膜下腔相通[1]。病因主要是重型顱腦外傷、腦血管病、顱內炎癥，腦膜病變及蛛網膜下腔病變較少。有些無明確原因。臨床上分為高顱壓性腦積水及正常顱壓性腦積水，高顱壓性腦積水主要表現為：頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調及視物不清。正常顱壓性腦積水主要表現為步態不穩、反應遲鈍、尿失禁。

交通性腦積水常見治療方法：腦脊液分流術是目前神經外科醫生治療腦積水的主要治療手段。常見的手術方式有腦室-腹腔分流（VPS）、腦室-心房分流（VAS）[2]，臨床上取得了較好的效果，但也存在許多并發癥。①感染：感染是VPS、VAS最嚴重的并發癥，主要原因為手術路徑較長、手術時間長、術中暴露污染機會增加。其中VAS感染率高達22%，感染后死亡率18%[3]，臨床已較少使用。②分流管堵塞：主要是腦室端堵塞，原因為穿刺中腦組織碎屑、血塊及脈絡叢堵塞。③腦損傷：VPS、VAS需行腦室穿刺將分流管置于腦室內，穿刺過程中有顱內出血可能，其次穿刺損傷腦皮質是引起癲癇的原因。1981年國外學者Dan提出腦室穿刺致皮質損傷是誘發癲癇的主要因素，國內學者李國平等報道30例腦積水患者行VPS后19例發生癲癇[4]。④過度分流：VPS術后由于腦-腹腔高度差引起虹吸現象導致過度分流，嚴重者可能引起術后顱內血腫、顱內積氣、硬膜下積液及裂隙腦室綜合征等并發癥。⑤其他并發癥：如VAS術中分流管進入心臟過長，導致心臟停搏。

1898年Fergusun首次行腰蛛網膜下腔-腹腔分流術，但患者術后24小時死亡。由于手術條件及分流器械限制，該術式未得到廣泛臨床應用。近年來國內學者采用LPS治療交通性腦積水取得滿意效果。經皮穿刺LPS是我們自行磨制穿刺套針，采用德國Braun分流管，微創進行。經過26例患者的手術治療及觀察，認為該術式較VPS、VAS有很大優勢：①降低感染率，許多文獻報道LPS感染率小于1%，遠低于VPS。本組26例患者無1例感染。②手術路徑短、手術時間短易于患者接受。③避免了VPS、VAS腦室穿刺導致的腦皮質損傷，同時降低了分流管堵塞率。④符合腦脊液正常生理循環。本組患者術后隨訪3～12個月未出現顱內血腫、過度分流、分流管堵塞、感染等并發癥。是一種安全有效的手術方法。

綜上所述，對于交通性腦積水患者來說，LPS具有手術簡單、療效好、并發癥少等優點。當然，VPS是腰椎穿刺術延續，因此，腰椎穿刺術禁忌證亦是LPS禁忌證（如腦腫瘤性腦積水，梗阻性腦積水），若排除腰椎及腹部疾患，無上述禁忌證，LPS可考慮作為外科手術治療交通性腦積水的首選。

參考文獻

1 王忠誠，王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：1071.

2 薛慶澄.神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1990：599-611.

3 馮士軍，張春陽，王飛，等.微創腰大池-腹腔分流治療25例交通性腦積水25例[J].2006，22（2）：176.

4 李國平，黃思慶，游潮，等.經皮穿刺置管椎管-腹腔分流治療交通性腦積水的臨床價值[J].華西醫學，2004，19：362-363.