內鏡下治療閉合性尿道損傷26例體會

龔維等

摘 要 目的：探討內鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷的方法及療效。方法：采用輸尿管鏡，運用斑馬導絲引導置入導尿管治療閉合性尿道損傷患者26例。結果：26例均在內鏡下成功行尿道會師術。結論：內鏡下尿道會師術是治療急性閉合性尿道損傷一種安全有效的手術方法。

關鍵詞 尿道損傷 輸尿管鏡 尿道會師術

尿道損傷多見于男性，是泌尿外科常見急癥，早期處理對患者的預后至關重要。2008年1月～2012年5月嘗試在輸尿管鏡下運用斑馬導絲引導置入導尿管治療閉合性尿道損傷患者26例，取得較好的療效。現報告如下。

資料與方法

本組患者26例，均為男性，年齡17～53歲，21例有會陰部騎跨傷病史，均為閉合性損傷。就診表現為尿道口滴血、血尿，會陰部血腫，患者嘗試導尿失敗后急診手術，術中證實尿道球部損傷。另5例為膀胱鏡檢查及尿道狹窄擴張術致尿道損傷并活動出血。通過輸尿管鏡直視下行會師術，為尿道膜部損傷。

手術方法：26例患者均采用連續硬膜外麻醉，取截石位，內鏡采用WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡。先檢查尿道連續性，到達損傷部位時，往往都有血凝塊及活動性出血影響視野，此時不能盲目進鏡，以免加重尿道的損傷或形成假道，影響進一步手術。可以先用取石鉗小心清理血塊，如活動出血多，可加大水流，認真辨認近端尿道口，如尿道損傷較輕，近端尿道口比較清楚，可直接置入斑馬導絲入膀胱，內鏡沿斑馬導絲進入膀胱，檢查膀胱無破裂、出血，放置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。切除F18氣囊導尿管頭端，在沿斑馬導絲置入導尿管至膀胱，氣囊內注水30ml，持續導尿，觀察無明顯血尿，牽拉尿管并固定于大腿內側。如尿道損傷較重，近端尿道口無法辨認，可嘗試插入F5輸尿管導管，觀察輸尿管導管有膀胱尿液流出，在輸尿管導管引導下將內鏡置入膀胱，通過內鏡插入斑馬導絲完成手術。如內鏡難以置入膀胱，比較安全的方法是行膀胱穿刺造瘺術，留置F16穿刺鞘。用內鏡從膀胱造瘺處進入膀胱，觀察尿道內口，在內鏡引導下將F5輸尿管導管插入后尿道，然后從尿道外口置入內鏡，到達尿道損傷部位，找到輸尿管導管，內鏡直視下用取石鉗將其拔出尿道外口，在輸尿管導管引導下將內鏡置入膀胱，放置斑馬導絲，退出內鏡。用同樣方法留置尿管，結束手術。

結 果

26例患者均成功在內鏡下完成手術，根據尿道損傷的程度，術后留置尿管3～6周，拔除導尿管后排尿通暢，所有患者術后均遵醫囑隨訪3個月～2年。6例患者出現尿道狹窄行尿道擴張術治愈，1例患者轉上級醫院行尿道內切開術治愈。

討 論

尿道損傷多為閉合性損傷，按損傷部位可分為前尿道損傷和后尿道損傷，手術原則是恢復尿道的連續性，引流膀胱尿液及尿外滲，減少尿道狹窄[1]。內鏡下尿道會師術符合手術的原則，雖然只是通過內鏡直視及導絲引導下留置導尿管，但同樣達到治療的目的。內鏡下尿道會師術具有在直視下操作，創傷小，安全性高，避免了開放手術的繼發性創傷和盲目金屬導芯插管的損傷[2]，術后恢復快等較多優點。手術的開展，改變了基層醫院單一的尿道損傷手術方式，促進了泌尿外科內腔鏡技術的提高，也使患者獲得較好的治療效果。本文認為，內鏡下尿道會師術應注意幾點：①應掌握好手術適應證，孫穎浩等認為，對尿道閉合性損傷，尿道連續性未完全破壞或尿道完全斷離，但尿道兩斷端移位較小并發伴排尿困難、尿潴留患者，急診導尿失敗，可考慮內鏡下手術[3]。對尿道損傷較重，或并發其他多部位器官損傷的，應考慮其他手術方式；②手術成功的關鍵是對尿道內口的辨認，若術者操作不當，將會造成尿道再損傷或腔道丟失，影響手術及治療效果，所以應由內腔鏡手術經驗豐富的醫生完成手術；③對未配備輸尿管鏡的基層醫院，也可以嘗試用腎鏡或尿道鏡直視下完成。

內鏡下尿道會師術，通過微創的方法達到修復尿道的目的，是一種安全有效的手術方法，適宜基層醫院嘗試和推廣，拓寬尿道損傷治療的途徑。

參考文獻

1 那彥群，郭震華，等.實用泌尿外科學.北京：人民衛生出版社，2009：448-455.

2 曹作亮，章傳華，等.輸尿管鏡在急診導尿失敗的閉合性尿道損傷早期處理中的應用.臨床泌尿外科雜志，2012，27（5）：377-378.

3 梅驊，陳凌武，等.泌尿外科手術學.北京：人民衛生出版社，2008：737-739.