鼻內鏡下孤立性蝶竇后鼻孔息肉診治探討

鐘振華等

摘 要 目的：探討孤立性蝶竇后鼻孔息肉的診斷及鼻內窺鏡下手術方法，提高診治水平。方法：收治孤立性蝶竇后鼻孔息肉患者3例，回顧性分析臨床資料。結果：3例術前均行鼻竇CT及鼻內鏡檢查；明確診斷后在鼻內鏡下手術，查清根蒂起源，開放竇口，徹底咬除息肉根蒂。3例經隨訪6個月，蝶竇黏膜光滑，無復發，均治愈。結論：鼻竇CT及術前鼻內鏡檢查是確定后鼻孔息肉根蒂起源的主要方法；鼻內鏡下徹底鉗除蝶竇口周及竇內息肉根蒂是蝶竇后鼻孔息肉手術治療的重點，是防止術后復發的關鍵。

關鍵詞 蝶竇 鼻息肉 鼻內鏡術

孤立性蝶竇病變是指原發于蝶竇并且局限于蝶竇內的疾病，沒有侵犯周圍的毗鄰結構。李慶忠等認為蝶竇部位深在[1]，局限于蝶竇腔內的病變無特定癥狀和體征，并且蝶竇后鼻孔息肉發病率極低，如果耳鼻咽喉科醫師對該病的認識不足，術中未能徹底清除位于蝶竇口周或竇內的根蒂，極易造成該病的反復發作。該病臨床比較少見，對3例蝶竇后鼻孔息肉患者行鼻內鏡下手術，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

例1：患者，男，16歲，以“左側鼻塞6年”為主訴入院，患者6年來左側鼻塞，漸行性加重，輕微頭痛，無黏膿涕、無涕中帶血等，右側鼻腔通暢。體檢及鼻內窺鏡檢查：左側鼻腔可見一巨大灰白色荔枝肉樣新生物，柔軟，占據中鼻道，總鼻道，向后經后鼻孔垂向鼻咽部；右側鼻腔未見明星異常。鼻竇冠狀位CT掃描示（圖1，2）：左側鼻腔全長、左側蝶竇及后鼻孔鼻咽部可見軟組織密度影，雙側上頜竇、雙側篩竇、雙側額竇、右側鼻腔未見確切異常。纖維鼻鏡示：（圖3）鼻咽部見腺樣體，左鼻腔總鼻道見息肉樣新生物，向后脫出至后鼻孔。

例2：患者，男，10歲，以“鼻塞流涕5個月”為主訴入院。患者五月來鼻塞伴有流涕，右側重，無頭痛，無涕中帶血。查體：右側鼻腔見暗紅色息肉樣新生物，向后垂向鼻咽部。鼻竇CT掃描示（圖4）。

圖4

例3：患者，女，20歲，以“頭痛半年”為主訴入院，半年來無明顯誘因出現頭痛，枕后鈍痛，同時伴有鼻塞。行頭顱CT發現鼻竇軟組織密度影，轉入我科。查體：左側鼻腔見紅色息肉樣新生物，質軟。進一步查鼻竇CT示左側蝶竇軟組織密度影。

手術方法：患者于全麻下行鼻內鏡下蝶竇后鼻孔息肉切除術：鼻內鏡下切割吸引鉆經鼻腔口腔切除息肉，在中鼻甲內側后上方1cm左右，找到蝶篩隱窩，擴大蝶竇自然口至1.0cm×1.0cm左右，用切割吸引鉆開放蝶竇前壁，邊吸引邊切割，清除病變，插入不同角度內鏡觀察竇內病變及蝶竇各壁，徹底清理蝶竇內息肉及蝶竇底壁內的根蒂，以避免復發。術中見1例根蒂位于蝶竇底壁為囊腫樣組織，術中摘除。2例根蒂位于蝶竇開口處。竇內黏膜光滑。術畢，海綿填塞。術后48小時撤海綿。

結 果

3例患者均一次性手術治愈，無手術并發癥。術后隨訪6個月，術腔整潔，黏膜光滑，均無復發。術后病理均提示：息肉。

討 論

鼻息肉的形成原因可能不一樣，其發展過程中受各種因素的反復刺激，其作用機制也較為復雜。李長青等對上頜竇后鼻孔息肉和鼻息肉的病理學特征進行了比較研究[2]，發現上頜竇后鼻孔息肉纖維型較多，而鼻息肉浸潤型較多，認為上頜竇后鼻孔息肉與變態反應關系不大，偏重于炎性過程。由于蝶竇后鼻孔息肉較罕見，對其病理研究比較少。Shin SH等認為蝶竇后鼻孔息肉的組織病理學特性是以嗜酸性粒細胞浸潤為主的炎性細胞浸潤[3]、聚集，并且由于蝶竇后鼻孔息肉經過狹窄的開口懸吊于鼻腔、后鼻孔或鼻咽，息肉營養血管的缺血受壓可引起局部血管反復閉塞和梗死，最終壞死或成為血管瘤樣息肉。與本組兩例患者鼻腔新生物局部呈暗紅色壞死樣改變相吻合。

蝶竇后鼻孔息肉主要表現為單側鼻腔漸進性鼻塞，伴有頭痛、流涕等鼻竇炎癥狀本組3例患者均符合上述癥狀。

單發后鼻孔息肉大多起源于上頜竇，此外尚有少部分起源于中鼻甲以上的鼻腔外側壁及額竇，起源于蝶竇極少。1892年Zuckerkandle首先報道了蝶竇后鼻孔息肉病例以來。近年來，隨著鼻內鏡及CT等影像技術的發展，報道病例逐漸增多，其已成為確定單發后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法。

CT鼻竇冠狀位在顯示上頜竇口時較軸位優越性明顯，因為后鼻孔息肉大多來自上頜竇，故確定后鼻孔息肉根蒂起源多行冠狀位CT；對于蝶竇后鼻孔息肉，行軸位則更好，后者可清晰顯示蝶竇自然口，對判斷根蒂是否來自蝶竇有其一定的優越性。然而鼻竇CT在辨別根蒂來自蝶竇或中鼻甲以上的鼻腔外側壁有一定難度。蝶竇后鼻孔息肉為根蒂部經嗅裂后段向上與蝶竇開口處相連，蝶竇腔內可見充滿軟組織密度影或見與竇口軟組織密度影相連的局限性（多不呈液平面樣）軟組織密度影。除極少部分因為蝶竇后鼻孔根蒂堵塞狹窄的后段嗅裂而妨礙后組篩竇引流導致同時有后組篩竇軟組織密度影外，其余鼻竇多未見軟組織密度影。中鼻道及上頜竇口無根蒂。郭玉德認為起源于中鼻甲以上的鼻腔外側壁的后鼻孔息肉為根蒂部經嗅裂后段向外上與鼻腔外側壁如中鼻甲[4]、上鼻甲、上鼻道、后組篩竇等處相連，后組篩竇可見軟組織密度影，少部分蝶竇腔內亦可充滿軟組織密度影或液平面。中鼻道及上頜竇口無根蒂。由于嗅裂區極狹小，后鼻孔息肉根蒂較肥大（尤其是后組篩竇及蝶竇引流同時受阻），較易于蝶竇來源的后鼻孔息肉混淆。此時術中充分收縮、酌情祛除阻礙視野的相關病變后的內鏡檢查方法是區別兩者的最準確方法。因此術前鼻竇CT及詳細鼻內鏡檢查是確定單發后鼻孔息肉根蒂起源的最主要方法，是提高臨床診斷的關鍵。

由于蝶竇后鼻孔息肉術后復發的原因主要是病變清除不完全、引流不暢，因此鼻內鏡手術的關鍵就是術中鼻內鏡下認真觀察竇內病變及蝶竇各壁，徹底清理蝶竇內息肉及蝶竇底壁內的根蒂，擴大蝶竇前壁引流孔，較少復發。如伴有鼻竇炎、鼻中隔偏曲等病變時可同時手術處理。蝶竇開放時根據術中視野情況決定是否行中鼻甲后端切除以擴大視野，本組3例患者均未行中鼻甲后端切除。蝶竇后鼻孔息肉壓迫周圍組織壓，蝶篩隱窩會相對變寬一些，順著息肉蝶篩隱窩處的蒂部可較易探及蝶竇開口。同時在行蝶竇后鼻孔息肉切除時，清除蝶竇內病變時一定要謹慎，術前須仔細研究CT表現，了解有無解剖變異，避免損傷頸內動脈、海綿竇、視神經等重要結構，以防引起大出血、視力下降、腦脊液鼻漏等嚴重并發癥。

總之，充分認識孤立性蝶竇后鼻孔息肉的組織病理學特點，術前輔助CT和鼻內鏡檢查，有助于臨床醫師鑒別及明確診斷，提高診療水平。經鼻竇內鏡下經行孤立性蝶竇后鼻孔息肉手術，具有照明好，能放大，視野清晰，能準確辨別病變組織及周圍重要結構等優點，增加手術的安全性及準確性，減少術中致死性并發癥的發生率，清除病變徹底，術后不易復發，值得推廣。

參考文獻

1 李慶忠，王榮光.孤立性蝶竇病變的診斷與治療[J].國外醫學·耳鼻咽喉科學分冊，2001，25（2）：88-91.

2 李長青，金春順，文蓮姬.上頜竇后鼻孔息肉病理學及臨床特征的研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9（3）：171-173.

3 Shin SH，Lee SH，Jeong HS，et al.The effect of nasal polyp epithelial cells on eosinophil activation[J].Laryngoscope，2003，113（8）：1374-1377.

4 郭玉德.后鼻孔息肉的新異型[J].國外醫學·耳鼻咽喉科學分冊，2002，26（2）：116.