空心加壓螺釘聯合鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應用

錢國用

摘 要 目的：探討空心加壓螺釘聯合鎖定鋼板治療股骨髁部骨折的臨床療效。方法：本組患者25例，術中先將股骨髁部的骨折塊用空心加壓螺釘固定為一整體，然后將髁部與股骨干用鎖定鋼板固定。結果：本組25例患者術口均Ⅰ期愈合。隨訪10～18個月，骨折均骨性愈合，無關節面分離、變窄、塌陷等并發癥，膝關節功能按Karlstrom標準評估，優17例、良6例、可2例，優良率92%。結論：本組治療方法適應于股骨髁部粉碎性骨折，手術操作簡單，手術時間短，骨折固定牢固，術后可早期關節功能鍛煉，骨折愈合快，關節功能恢復好。

關鍵詞 股骨髁部骨折 空心加壓螺釘 鎖定鋼板

2009年至今采用空心加壓螺釘聯合鎖定鋼板治療股骨髁部粉碎性骨折，總結如下。

資料與方法

本組患者25例，男17例，女8例，年齡24～63歲，平均43.5歲，均為閉合性骨折。按AO骨折分型，C2型19例，C3型6例，5例松質骨壓縮缺損。其中重物砸傷8例，高處墜落傷7例，車禍傷10例。雙側股骨髁部粉碎性骨折1例，余24例均為單側。

治療方法：

⑴手術前處理：25例患者均采用脛骨結節骨牽引2～7天，給予牽引針眼護理，防治感染，手術時拔出克氏針，方便消毒。

⑵手術方式：采用硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，并驅血止血，取膝關節前外側切口，從股外側肌和股直肌肌間隙進入，再從髕旁支持帶切開關節囊，顯露股骨髁部骨折端，清除瘀血，并用鹽水沖洗，探查交叉韌帶及半月板有否損傷，若損傷則先行處理，然后檢查骨折情況，先復位關節面上大的骨折塊，盡可能恢復關節面的平整光滑及股骨內外髁的寬度及高度，對于骨質缺損的應先用自體骨或人工骨植入充填，盡可能恢復股骨髁部的外形，并用與空心釘相匹配的克氏針臨時固定，再順其克氏針打入空心加壓螺釘1～3枚并埋頭，使其髁部關節面骨折塊緊密結合，不要過度擠壓，以免關節面壓縮變窄，股骨髁部骨折塊形成一整體后拔出克氏針，再與骨折近端復位（股骨髁部骨折塊固定為一整體后相對容易與股骨近端復位）。此時如骨折復位良好，可在股骨中下段外側上一股骨髁鎖定板，在維持其骨折塊良好復位的情況下，不必苛求鋼板與骨的緊密接觸，在股骨髁部及骨折近端各用3～4枚鎖定螺釘固定。對于股骨髁部不在關節面上的骨折塊，應在維持對線良好的情況下將其盡可能復位，此時不必苛求完全解剖復位，而應盡可能保護附著在骨折塊上的軟組織，保留其血運，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。較碎的骨折塊往往不能得到滿意的復位及固定，導致骨折塊之間留有間隙，這種間隙可將其碎骨塊充填，如果缺損較多要用自體骨或同種異體骨充填，使其發揮橋梁作用，利益以后骨痂爬行生長。對于大的皮質骨塊，即使無軟組織附著，也應保留，將其復位后與主骨固定。牢固的固定及完整的骨質是關節早期鍛煉和骨折早期愈合的基礎。

⑶術后處理：術后生理鹽水沖洗術口，解除止血帶，嚴密止血，放置負壓引流管，術后常規應用抗生素3～5天，術后24～48小時拔出引流管，開始行膝關節伸屈功能鍛煉，并逐漸增加膝關節的活動范圍，1～2周時達90°～100°。

術后膝關節功能按Karlstrom評估標準：①優：無疼痛，膝關節功能正常，無跛行，能恢復正常工作；②良：局部無疼痛，膝關節活動度10°～125°，無跛行，可恢復一般工作；③可：膝關節偶爾酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關節活動度30°～105°，需要減輕工作；④差：膝關節經常酸痛，跛行明顯，膝關節活動度30°～105°以下，不能勝任原工作。

結 果

本組患者25例，手術時間60～90分鐘，平均75分鐘，術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪10～18個月，平均14個月，骨折均骨性愈合，無1例感染及斷釘，無內固定松動等并發癥。術后X線片復查C2型骨折17例均達解剖復位，2例近似解剖復位，C3型骨折3例達解剖復位，3例近似解剖復位，其中5例骨質缺損病例，2例達解剖復位，3例近似解剖復位，臨床愈合時間8～22周。術后膝關節功能按Karlstrom評估標準：①優：無疼痛，膝關節功能正常，無跛行，能恢復正常工作。②良：局部無疼痛，膝關節活動度10°～125°，無跛行，可恢復一般工作。③可：膝關節偶爾酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關節活動度30°～105°，需要減輕工作。④差：膝關節經常酸痛，跛行明顯，膝關節活動度30°～105°以下，不能勝任原工作。術后膝關節功能按Karlstrom評估，本組病例優17例，良6例，可2例，優良率92%。

討 論

股骨髁部骨折大多是車禍、重物輾壓、高處墜落等高能量損傷所致，骨折塊很碎，多達十幾塊，且多有松質骨的嵌壓和骨缺損，造成復位困難；且大多是三維性關節內骨折，即冠狀面、矢狀面和橫斷面均有骨折，使內固定困難[1]；另外股骨髁部富含大量松質骨，在強大外力作用下易造成股骨髁部粉碎性骨折，導致股骨髁間分離、關節面破壞、骨質壓縮丟失，因關節囊及關節周圍軟組織的牽拉作用易導致骨折塊的翻轉、移位及分離，嚴重影響膝關節功能及患者的生活質量，因此恢復關節面的平整及光滑，再塑股骨髁部的寬度及高度，維持膝關節的正常形態，重建下肢力線，為膝關節周圍軟組織的平衡提供解剖學基礎，才能更好的恢復膝關節功能，提高患者生活質量。為此，對股骨髁部骨折要求較高，要求達到解剖復位或近似解剖復位，治療難度較大，應用空心加壓螺釘可使骨折塊間滑動加壓[2]，讓骨折塊緊密結合，保證了關節面的平整度及股骨髁部的寬度，避免術后股骨髁間的分離，對股骨髁部的骨折塊起到牢固的固定，減少術后股骨髁部塌陷、分離等并發癥的發生；股骨髁部的骨折塊構成一整體后相對容易與骨折近端復位?？招募訅郝葆斚裙潭ü晒趋敛筷P節面骨折塊，術中復位容易、手術時間縮短，再聯合鎖定鋼板固定股骨髁部及骨折近端，得到了更可靠的固定。堅強的固定為膝關節的早期功能鍛煉提供了保障，骨折塊的緊密結合為骨折的早期愈合提供了基礎。一些學者認為空心加壓螺釘會導致股骨髁關節面縮窄，應使用全螺紋松質骨螺釘，但從本組病例手術操作情況及術后分析，只要不過度加壓，不會導致關節面縮窄，反而擰入全螺紋松質骨螺釘時易導致關節面骨折塊分離，另外股骨髁整體極不規則，富含松質骨，與脛骨平臺及髕骨構成關節面，復位困難，復位后骨折塊的穩定性不好控制，擰入螺釘時關節面的骨折塊易移位。而使用空心螺釘，用打入的克氏針為導向，容易固定復位后的骨折塊，可很好解決骨折塊的分離及移位問題。鎖定鋼板是近年來在有限接觸動力加壓鋼板、點觸式內固定系統等多種內固定技術和臨床研究成果的基礎上發展起來的，與普通鋼板的區別在于其固定強度不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對應的螺紋之間的咬合形成一體化的內支架，把骨與鋼板連系在一起。術中骨膜不必剝離太多，更符合微創原則，不要求鋼板與骨的緊密貼合，可有效保護骨折端的血供，有利于骨折愈合。因鎖定螺釘的成角穩定作用，不會發生退釘現象，特別適用于松質骨部位和骨質疏松的患者，骨與鋼板形成一體化，能達到堅強的內固定，可滿足術后早期關節功能鍛煉的要求，不必長期臥床，有利于關節功能的早期恢復。

手術優點：手術操作簡單，手術時間短，創傷小，出血少，骨折復位好，骨折固定牢固，術后可早期關節功能鍛煉，骨折愈合快，關節功能恢復好。

注意事項：①術前行骨牽引，可緩解患肢疼痛，防止軟組織攣縮，有利于維持患肢長度，有利于維持骨折端的穩定，防止骨折后二次損傷的發生；②骨折塊的復位僅要求關節面解剖復位和股骨髁部的力線良好，骨塊上附著的骨膜和肌肉應盡量保留，以利于血管再生和血運重建，決不能為了取得較好的骨折復位而將骨折塊游離，有時為了保留更多的骨折塊血運，甚至可以犧牲部分的骨折復位；③因骨質缺失而導致的復位不佳，應用自體松質骨或同種異體骨移植填充，再行內固定；④位于非關節面上的大塊骨折塊，應將其復位后用適當的方法給予良好的固定，有利于維持股骨髁部的力學軸線；⑤固定關節面骨折塊的空心螺釘不能過度加壓，避免關節面壓縮變窄。

參考文獻

1 李寶昌，王志強，金立國，等.股骨髁部粉碎骨折的手術治療.中華骨科雜志，1997，17（6）：361-363.

2 胡孔足，卜海富.空心螺紋釘治療股骨頸骨折的滑動加壓原理[J].臨床骨科雜志，2007，74（4）：370.