集束化治療在預防呼吸機相關性肺炎中的價值

盧濱

摘 要 目的：探討重癥監護病房集束化治療對呼吸機相關性肺炎預防作用。方法：采用單中心回顧性對照研究。2010年6月～2012年8月收治機械通氣患者102例，其中集束化治療組54例，傳統治療組48例，比較兩組呼吸機相關性肺炎發生率、28天病死率、機械通氣時間、住ICU時間。結果：兩組在年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、前降鈣素原方面差異無統計學意義（均P>0.05）。集束化組VAP發病率14.8%，28天病死率9.6%，平均插管天數8.47天，平均入住ICU時間11.04天；傳統治療組VAP發病率33.3%，28天病死率25%，平均插管12.55天，平均入住ICU時間15.15天；平均入住ICU時間21.45天，兩組差異有統計學意義。結論：集束化治療能有效降低呼吸機相關性肺炎的發生率和病死率，縮短氣管插管和住ICU天數。

關鍵詞 呼吸機相關性肺炎 呼吸機集束化治療 重癥監護病房

呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣時并發的醫院獲得性肺炎，是重癥監護病房（ICU）機械通氣患者最常見的院內感染，占ICU所有醫院獲得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延長患者住院時間、增加病死率，增加醫療費用，其高發病率、治療困難、病死率亦居高不下，因此，加強預防是控制該病流行、降低病死率的最重要措施。近年來，集束化治療正成為預防VAP的研究方向，本文通過對比“集束化”治療措施與傳統治療措施，來評價其在預防重癥監護病房呼吸機相關性肺炎中的作用。

資料與方法

2010年6月～2012年8月收治機械通氣患者102例。分組：集束化治療組54例2011年9月1日～2012年8月31日實施呼吸機集束化治療患者。傳統治療組48例實施呼吸機集束化治療前2010年6月1日～2011年8月31日有創機械通氣。所有患者均經口氣管插管，兩組性別、年齡、所患疾病、APACHEⅡ評分、合并癥等差異無統計學意義，見表1。

治療方法：集束化組給予“集束化”治療措施，包括：①半臥位，床頭抬高≥30°：應用床頭量角器標定床頭抬高角度。②減少鎮靜劑的應用，同時每日喚醒并進行脫機試驗：根據病情盡量減少鎮靜藥物應用，應用鎮靜劑的患者每日上午停止泵入所有鎮靜、鎮痛藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗進行脫機評價[2]。評價患者脫機指數，達到脫機條件者脫離呼吸機。③預防消化性潰瘍：預防性應用質子泵抑制劑、消化道黏膜保護劑以防止消化性潰瘍的發生。④預防深靜脈血栓（DVT）形成：無抗凝禁忌證者給予皮下注射低分子肝素預防DVT形成，存在禁忌證者采用下肢按摩方式預防下肢DVT。兩組其他措施相同。

監測指標：生命體征（體溫、心率、血壓、脈搏）及血氧飽和度連續監測；血常規，C-反應蛋白，降鈣素原（PCT），電解質，胸部X線檢查，下呼吸道病原學檢測。同時記錄兩組VAP發病率、28天病死率、氣管插管天數、住ICU天數。

診斷標準：VAP診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。

統計學處理：采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以（X±S）表示計量資料，用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組VAP發病率、28天病死率、插管天數、入住ICU天數比較：102例研究對象中，臨床診斷為VAP的患者24例，其中集束化組8例（14.8%），對照組16例（33.3%），集束化組VAP發病率顯著低于對照組（P=0.028），集束化組28天病死率9.6%，對照組28天病死率25%，差異有統計學意義（P=0.041）。集束化組插管天數顯著少于對照組（P=0.028）。集束化組入住ICU時間顯著少于對照組（P=0.001）。見表2。

討 論

呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣時并發的醫院獲得性肺炎，是建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24小時后，或停用機械通氣和拔除人工氣道48小時內發生的肺實質感染性炎癥，X線檢查可見肺部浸潤性暗影，伴發熱，白細胞增多，痰量或顏色的改變或分離出病原體。VAP是ICU常見的感染，一旦發生，會延長患者的住院時間，加重其經濟負擔，增加了治療難度[4]。集束化治療是將一種針對某種疾病的治療方法聯合或捆綁在一起的治療套餐，是在指南框架下將有效的治療措施逐步實施的過程，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務，使患者在住院期間得到最好的處置[5，6]。近年來，研究顯示呼吸機Bundle的有效實施可顯著降低VAP發生率[7]。本研究嚴格實施IHI“呼吸機干預體系”創議的5項簡單措施：床頭抬高>30°，減少鎮靜劑的應用，同時每天喚醒并進行脫機試驗，預防消化道潰瘍和深靜脈血栓形成，與傳統治療方法比較VAP發生率、病死率、氣管插管天數、住ICU天數。

機械通氣患者通常留有鼻飼管，這打破了正常的上消化道解剖學結構，導致容易出現反流進而增加反流物進入氣道的機會，有研究發現VAP病原菌與消化道病原菌具有較強的同源性。仰臥位易出現吸入性肺炎，仰臥位患者誤吸的發生率和仰臥時間直接正相關，半臥位是預防VAP的相對經濟有效、簡單安全的措施。本院采取床頭抬高>30°半坐臥位，同時在實施腸內營養時，使用輸液泵勻速輸入，未發現明顯反流情況，進而減少了VAP的發生。有研究VAP的發生與患者意識障礙有關[8]。ICU的患者常常被給予鎮靜以減輕患者的痛苦以及減少煩躁等副作用，但鎮靜也減低了患者的吞咽及咳嗽反射，易發生誤吸，從而引起肺部感染，故本研究盡量減少鎮靜劑的應用并每天喚醒保持一定清醒期。機械通氣時間是VAP發生的危險因素，有資料顯示，機械通氣每增加1天，VAP的發生率增加1%.避免不必要的延長機械通氣是非常必要的，每天評價脫機時機可有效預防不必要的機械通氣，進而縮短插管天數、減少VAP發生。目前，對于預防消化道潰瘍藥物應用是否影響VAP的發生尚無定論，甚至是矛盾的，同樣單獨預防深靜脈血栓也并不能降低VAP的發病率，但預防消化道潰瘍及出血和預防深靜脈血栓形成可給予機械通氣患者更好的照護和其并發癥的發生。

綜上所述，本研究采用隨機對照試驗，比較集束化治療與傳統治療對VAP預后觀察，結果發現，集束化治療能夠降低重癥監護病房VAP的發生率，降低病死率，縮短插管時間和住重癥監護病房的時間。

參考文獻

1 Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults[J].Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19（1）：19-53.

2 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.

3 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

4 Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia： a systematic review[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

5 Blamoun J，Alfakir M，ReHa ME，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

6 Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associate pneumonia[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248.

7 Blamoun J，Alfakir M，Rella ME，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：1172-1175.

8 熊敏，應文娟，楊麗霞，等.重癥監護室醫院感染監測及對策[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（4）：447-449.