放射醫師對非骨折性下尺橈關節脫位的再認識

李武等

關鍵詞 非骨折性 下尺橈關節 X線

下尺橈關節是腕關節的一個重要組成部份，是前臂旋轉機制的解剖學基礎之一，下尺橈關節的非骨折性脫位，并不少見，但常被放射醫師忽視，以致延誤治療。

解 剖

尺橈遠側關節由橈骨的尺骨切跡與尺骨頭的環狀關節面，以及尺骨頭與橈腕關節盤的近側面構成，屬于車軸關節。

橈尺近側關節和遠側關節是聯合關節，運動時，以通過橈骨頭中心與關節盤尖端的連線的垂直軸為樞紐，橈骨頭沿此軸在原位旋轉，而橈骨下端連同關節盤則圍繞尺骨頭旋轉。當橈骨下端旋至尺骨前面時，稱為旋前，此時橈尺兩骨交叉；反向運動，稱為旋后，此時橈尺兩骨并列。運動范圍約180°，連同肩關節的旋轉，上肢的回旋可達360°。

發病原因及發病機制

跌倒手撐地、腕部的扭傷或忽然提起重物，使腕關節橈偏、背屈或旋轉的應力均可造成此種損傷。當下尺橈背側韌帶斷裂時，旋前過程即會發生尺骨小頭向背側的半脫位；當下尺橈掌側韌帶斷裂時，旋后過程會發生尺骨小頭向掌側的半脫位。以下尺橈關節背側脫位最為多見。當下尺橈關節完全脫位時，一定合并有三角纖維軟骨盤的破裂或尺骨莖突骨折。

臨床表現

腕痛：局限于下尺橈關節及尺骨莖突處，旋轉及尺偏時加劇。

彈性隆起：與健側對比，可見尺骨小頭向背側或掌側隆起，壓之復位，抬手即彈回原處。

活動受限：因疼痛患側前臂旋轉及尺偏明顯受限，伴有三角軟骨損傷時尤甚。

腫脹：一般較輕。

診 斷

非骨折性下尺橈關節脫位的診斷是綜合性的，首先是臨床體征，然后是X線檢查，X線的檢查方法不正確，將影響X線診斷；例如：側位片上，拍攝角度偏差50°～10°就不能表現出來背、掌側半脫位，最后是X線測量。

臨床診斷：下尺橈關節脫位的典型表現為“局部畸形、腫脹、疼痛、前臂旋轉功能受限”。分為3型：單純下尺橈關節脫位尺骨頭向背側移位、腕部外形增寬、按壓有浮動感者為Ⅰ型，尺骨頭向掌側移位者為Ⅱ型，合并有骨折者為Ⅲ型[1]。背側脫位尺骨頭明顯右側突出，存在旋后障礙，在掌側脫位時，尺橈骨遠端互相重疊，腕部變窄，表現旋前障礙[2]。

X線檢查：⑴檢查方法：腕關節標準正側位：①腕關節后前位：被檢者側坐于攝影床陰極端；被檢側手呈半握拳，掌面向下緊貼暗盒；中心線對準尺橈骨莖突連線中點垂直暗盒射入。②腕關節側位：被檢者側坐于攝影床陰極端；被檢側手呈半握拳或伸直，腕部尺側在下靠近暗盒；中心線對準橈骨莖突垂直暗盒射入。⑵測量方法：在X線正位片上，下尺橈關節間隙變寬，成人若超過2mm，兒童若超過4mm，則為下尺橈關節脫位；側位片上，正常的尺橈骨骨干應相互并行重疊，若尺橈骨下段發生交叉，尺骨頭向背側移位，則為下尺橈關節脫位[3]。必要時可進行雙側對比。

方永超等認為[4]，下尺橈關節面向背側傾斜30°。下尺橈關節間隙在前臂旋后位30°最清楚，也是測量其距離的最佳體位，其他任何體位，橈骨的前后角與尺骨小頭重疊，間隙不清。

下尺橈關節依損傷程度可分為完全脫位和半脫位。兩者之間的界定，X線平片有時難以明確，CT掃描并運用Mino法可做出準確分類，其方法是[5]：在下尺橈關節的CT掃描橫斷面上，分別沿橈骨下端背側的尺側緣及橈側緣和橈骨下端掌側的尺側緣及橈側緣做一連線，正常時尺骨小頭位于兩連線之間，如尺骨小頭脫位則位于兩連線之外，如尺骨小頭半脫位則位于兩連線上。依脫位方位可分為：橫向脫位、背側脫位、掌側脫位和縱向脫位。

討 論

下尺橈關節是腕關節的一個重要組成部份，是前臂旋轉機制的解剖學基礎之一，下尺橈關節的非骨折性脫位，并不少見。下尺橈關節囊比較松弛，且尺骨莖突比橈骨莖突向近側短1～1.5cm，有利于橈骨的旋轉。也因此容易受外傷影響改變這種關系引起下尺橈關節脫位[6]。在實際工作中由于我們一些人為因素的影響，不能準確地對下尺橈關節脫位做出正確診斷。

影響診斷的主要原因：①接診患者時，臨床醫生檢查不仔細，為放射科醫生提供的臨床體征不詳細或不提供臨床體征，使放射科醫生不能準確分析判斷。②X線平片投照體位不正確，如：解剖體位不正，中心線不準，導致無法準確測量，甚至對肉眼觀察出現誤導。③觀察重點不同，在日常工作中對腕關節的平片主要觀察點是有無骨折，如尺橈骨莖突、關節面、尺橈骨遠端等等，對下尺橈關節觀察不夠。④有的放射科醫生對下尺橈關節結構認識不足（或者不清楚此關節的意義），筆者查閱了許多教科書及相關的專業影像書籍，多數沒有非骨折性下尺橈關節脫位的描述，有的書中只提及尺橈骨骨折合并下尺橈關節脫位的診斷。

因此，筆者通過平時的資料積累，以及與骨科醫生的交流，并查閱大量的書籍和文獻，對此提出再認識的觀點，以供學生和放射醫生了解下尺橈關節的脫位的診斷，避免漏診，延誤患者的及時治療。

參考文獻

1 鄒妙華.下尺橈關節脫位的診斷與治療[J].中國中醫骨傷科雜志，2007，15（5）：39-40.

2 Bruckner JD，Alexander AH，Liehnnan DM.Acutedislocations of the distal radio-ulnaljoint.Bone Joint Surg，1995，77：958.

3 張春才，蘇佳燦，張力成，等，編譯.矯形外科影像學精要[M].上海：第二軍醫大學出版社，2005：206.

4 方永超，顧德毅，虞掌云.下尺橈關節掌側脫位延遲診斷1例[J].中國誤診學雜志，2005，8（9）：1789.

5 路來金，劉飆，中村蓼吾，等.尺橈遠側關節脫位和半脫位的X線診斷與CT診斷[J].中華手外科雜志，1996，9（12）：149-151.

6 陸裕補，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：619.