急性心肌梗死誤診為心絞痛的反思1例

羅積忠

關鍵詞 心肌梗死 急性 心絞痛 誤診

病歷資料

患者，男，60歲，有高血壓病史8年，長期服用尼福達、阿司匹林等藥物治療，血壓控制平穩。因自訴“胸悶、氣短、間歇性胸痛、心悸1周，加重1天”，2012年9月26日入院。入院前1周因勞累后出現胸悶、氣短，心前區間歇性悶痛，心悸，有輕微壓榨感及緊縮感，行走或輕度體力活動、勞動后明顯加重，休息后減輕或消失。我院門診就診未行心電圖檢查考慮心絞痛，給予口服速效救心丸、腦心通膠囊等藥物治療后癥狀消失。此后幾乎每天或間隔1天行走后反復出現上述癥狀，含服硝酸甘油及速效救心丸有效。于入院前1天因勞累后再次出現心悸、胸痛、胸悶、氣短，呈壓榨樣隱痛，背部有放射感，伴心悸，較前明顯加重。自服速效救心丸后癥狀無緩解。為進一步診治以“高血壓病、心絞痛”收住我科。

查體：體溫36.6℃、心率66次/分、血壓120/80mmHg，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起及凹陷，心尖搏動位于左鎖骨中線內1cm處，搏動范圍正常，心前區未觸及震顫及心包摩擦感，心臟相對濁音界正常，心律齊，第二心音增強，各瓣膜聽診區均未聞及病理性雜音。查血常規示紅細胞數目、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積均增高，提示有高黏血癥。尿沉渣示白細胞（+），心電圖示竇性心律66次/分，心電軸左偏，左室高電壓，異常心電圖。頭顱CT未見明顯異常。胸部CT示多考慮左側胸膜炎。胸部后前位片示雙肺紋理增重。頸部血管彩超示雙側頸總動脈硬化。心臟彩超示主動脈硬化，左室舒張功能減低。腹部及泌尿系B超示脂肪肝，慢性膽囊炎。CK、CK-MB、cTnI均正常，生化全項示谷丙轉氨酶、甘油三酯2.39mmol/L、血沉47mm/小時、谷丙轉氨酶48U/L。診斷高血壓病、心絞痛，給予硝酸甘油擴冠、間斷吸氧、抗凝、活血化瘀等治療后癥狀好轉。而后幾次反復加重，科室內討論，筆者和部分醫生意見考慮可能為非ST段典型改變的急性心肌梗死，建議到上級醫院行冠狀動脈造影。但因后期24小時動態心電圖檢查亦無心肌梗死的表現，故最后討論結果仍考慮心絞痛，AMI可能不大，且首診醫生亦不支持診斷AMI，繼續按心絞痛治療，治療后癥狀逐漸減輕。10天后患者于夜間突然心前區及后背部疼痛明顯加重，含服硝酸甘油無效，急到蘭州軍區總醫院就診，行心電圖檢查仍未見典型心肌梗死改變，行冠脈造影檢查+PIC術，造影見：右冠狀動脈近端約60%～70%彌漫性狹窄，至中段第二轉折處可見約99%狹窄，右冠遠端中可見約30%彌漫性狹窄，遠端血流TIMI 2～3級；左主干未見明顯狹窄，前降支近端可見約98%狹窄，遠端血流TIMI 3級，回旋支近端分出第一鈍緣支后可見60%～98%狹窄，遠端血流TIMI 1～2級，第一鈍緣支開口狹窄約30%。術中于右冠、前降支、回旋支共植入支架4枚。術后患者胸痛立即消失。

討 論

心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區疼痛為主要臨床表現的一組綜合征。冠心病目前在我國的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。主要病理改變是不同程度的冠狀動脈粥樣硬化。目前認為引起的冠狀動脈粥樣硬化的危險因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等。

本例患者有8年高血壓病史，長期藥物控制，血壓平穩，但甘油三酯及血黏度均高，從未調脂治療。在我院門診及住院治療期間胸痛部位、性質典型，但心電圖、動態心電圖及心肌三合一均無典型表現。該例屬于心電圖不典型病例，誤診幾乎使患者喪失性命，筆者感觸頗深，反思后總結幾點與同道共探討。

農村地區大多數農民文化水平不高、尤其醫學知識欠缺，幾乎所有疾病發病后遵從“羊群效應”，一股腦涌向在某一方面確實有專長的專家診治。專家在自己擅長的專業領域造詣頗深，但對其他疾病的認識不一定十分準確或正確，加之現有不少基層醫院考核醫生指標與工作量或業務收入等掛鉤，為完成工作量，不少專家當“萬金油”醫生，在診治患者過程中因思維慣性或定勢的限制，導致對疾病的認識不足，故出現誤診。對此應當：⑴充分認識AMI發病率增高，年齡提前，缺乏典型臨床表現者占1/3～1/4，因其部位、個體差異及病程不同，對AMI臨床表現的多樣化及不典型者應充分認識、高度警惕。⑵詳細詢問病史，認真全面體檢，拓寬思路，從局部入手，整體考慮，綜合分析。除典型AMI表現外，有下列表現之一者提示AMI可能：①可能源于心臟的疼痛、不典型的胸痛、胸悶、上腹疼痛、肩或上臂痛，上頜痛或不適，咽痛、牙痛等；②可能源于心臟的低血壓與休克、運動后呼吸困難、心衰、大汗、乏力、暈厥；③難以解釋的腦血管意外和精神行為的異常，動脈栓塞；④難以解釋的畏寒、發熱，白細胞增多，消化道癥狀，特別是與體征不符合者；⑤突發心律失常，雙肺對稱性濕啰音等。⑶對不典型高度懷疑AMI患者，常規做ECG，甚至做18導聯ECG或（和）反復做ECG及心肌酶學檢查明確診斷。對癥狀典型的AMI患者，ECG、心肌酶學無典型心梗表現者尤其要重視。⑷建議基層醫院取消醫生考核時將工作量及業務收入列為考核指標。

加強對患者及家屬醫學常識的講解、傳授、普及教育，提高其看轉科醫生的就診意識，尤其遇不屬于自己專業的疾病，要引導患者及時到相關專業科室醫生處就診，不能為完成業務指標跨專業診治。具體到本病，醫生不僅要診斷及治療，重要的要對患者或家屬講授心肌梗死的兇險性，教會他們對心臟病尤其AMI的認識，要建議患者早期到有條件的大醫院行手術治療挽救性命。

參考文獻

1 李先維.老年不典型心肌梗死首發癥狀與誤診分析.臨床薈萃，2002，17（1）：51.

2 趙家祥.急性心肌梗死60例臨床誤診分析.中國全科醫學，2001，4（3）：240.

3 張迅英，薛明華，等.不典型表現的急性心肌梗死3例誤診分析.中國實用內科雜志，2002，22（4）：250.