腫瘤患者鎖骨下靜脈置管導管堵塞的預防

陳志玲等

摘 要 目的：探索預防及處理導管堵塞的有效方法，降低導管堵塞發生率；探索不同濃度肝素鈉鹽水的安全性。方法：將研究對象按置管前后日期分成對照組與觀察組，兩組分別采取不同的護理措施預防與處理導管堵塞。對照組日常使用50U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管；觀察組日常使用125U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管。結果：對照組與觀察組使用不同濃度肝素鈉鹽水對PLT、APTT影響方面無差異性，P>0.05；觀察組導管輕度、中度、重度堵塞率均明顯低于對照組，P<0.05，無1例因堵塞而拔管；對照組有12例因完全堵塞而拔管。結論：觀察組所采取的護理措施能預防或減少導管堵塞的發生，并能減輕導管堵塞的程度。觀察組日常使用125U/ml肝素鈉生理鹽水沖、封管未發生嚴重的并發癥。

關鍵詞 鎖骨下靜脈導管 堵塞 原因 護理

中心靜脈置管術已經廣泛用于臨床，由于鎖骨下靜脈管徑粗、穿刺部位開放、血流量充足，我科常選擇此靜脈進行中心靜脈置管術。導管通暢是進行靜脈輸液的關鍵。為此，本文通過研究，探索預防及處理導管堵塞的有效方法，降低導管堵塞發生率，同時探索不同濃度肝素鈉鹽水的安全性，現將成果總結如下。

資料與方法

2007～2009年收治惡性腫瘤患者100例，進行鎖骨下靜脈穿刺置管術200人次作為對照組，2010～2012年收治惡性腫瘤患者160例，進行鎖骨下靜脈穿刺置管術334人次作為觀察組。對照組100例，男66例，女34例，年齡21～75歲，中位年齡55±6歲。觀察組160例，男105例，女55例，年齡14～81歲，中位年齡50±9歲。

置管前準備：①患者情況：對照組與觀察組在置管前要求神志清楚，體位合作，血小板計數60.0×109/L以上，無明顯活動性出血，胸廓無畸形，無發熱、劇烈咳嗽及嚴重的呼吸困難。穿刺部位皮膚無感染、傷口等。②心理準備：置管前應向患者及家屬詳細介紹鎖骨下靜脈置管的用途、方法、可能發生的并發癥；征得患者及家屬同意并簽署操作知情同意書。③導管材料：對照組中心靜脈導管，長度20cm導管型號16G；觀察組中心靜脈導管為中心靜脈導管，長度20cm，導管型號16G，兩組導管均為單腔多孔導管。材料差異無顯著性。

穿刺部位：患者取平臥位，頭轉向對側，充分暴露穿刺部位，一般選擇右側鎖骨下靜脈。確定穿刺點：選擇鎖骨與胸鎖乳突肌外側緣形成的夾角平分線上向外1cm處進針。穿刺過程略。

研究內容：⑴操作方法：對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水5ml于輸液結束時進行普通封管，輸液前不進行沖管，在使用刺激性強、濃度高的或黏性大的藥物及TPN、輸血后不使用生理鹽水脈沖式加壓沖管。輸液間歇期隔天用50U/ml肝素鈉生理鹽水5ml進行普通封管。觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水4ml、8ml分別于輸液前進行二次脈沖式沖管，輸液結束時用125U/ml肝素鈉生理鹽水8ml正壓封管。在使用刺激性強、濃度高的或黏性大的藥物及TPN、輸血后使用生理鹽水20ml脈沖式加壓沖管，輸液間歇期隔天用125U/ml肝素鈉生理鹽水4ml、8ml進行二次脈沖式沖管后取8ml正壓封管。⑵導管堵塞處理：對照組出現導管輕度、中度、重度堵塞沒有采取措施再通管處理或完全堵塞時即給予拔管。觀察組對出現輕度導管堵塞加強沖管次數，每隔8小時用生理鹽水20ml脈沖式沖管1次。中度導管堵塞時給予500U/ml肝素鈉生理鹽水4ml抗凝處理，每隔20分鐘重復操作2～3次，輸液結束時用500U/ml肝素鈉生理鹽水4ml封管。⑶導管堵塞的判斷標準：新建立的鎖骨下靜脈導管，在自然重力之下靜脈輸液時，輸液速度可達150滴/分以上，靜脈推注時完全沒有阻力，回抽有血，視為通暢；<100滴/分，>80滴/分，如靜脈推注時有輕微阻力，但回抽有血，視為輕度堵塞；<80滴/分，>40滴/分，如靜脈推注時有阻力，回血不順，視為中度堵塞；<40滴/分，推注時有阻力，回血不順或無回血，視為重度堵塞；如液體不滴，回抽無血，視為完全堵塞。⑷觀察項目：①兩組導管在自然重力之下靜脈輸液每分鐘滴數，藥液推注時導管有無阻力、回血等，判斷導管堵塞程度。②兩組有無活動性出血。③兩組組置管前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數（PLT）的變化。⑸指標篩選標準：置管前及置管后分別于1周、2周、4周抽血檢查凝血功能、血小板計數情況。肝素鈉毒性較低，主要不良反應是用藥過多可致自發性出血。故用藥過程中注意監測凝血時間和血小板計數。APTT已被廣泛應用于肝素治療VTE時劑量的監控，其目標值為正常APTT正常值的1.5～2.5倍。本研究針對肝素鈉藥理毒理，只監測APTT和PLT。

統計學處理：應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計數資料采用X2檢驗進行分析，多個組別計量資料采用方差分析進行分析，兩個組別差異檢驗采用獨立樣本t檢驗進行分析。

結 果

本研究僅進行兩組導管腔堵塞情況比較和兩組置管前后活化部分凝血活酶時間（APTT/秒）、血小板計數（PLT×109/L）的變化比較。

對照組置管次數200人次，觀察組置管次數334人次。結果表明，對照組與觀察組導管堵塞情況差異具有顯著統計學差異，觀察組通暢率顯著高于對照組；堵管率低于對照組。對照組與觀察組導管腔堵塞情況比較，見表1。

觀察組輕度、中度、重度堵塞、完全堵塞率明顯低于對照組，并且觀察組導管堵塞程度比較集中在輕度范圍。與對照組相比，觀察組輕度（P<0.001）、中度（P<0.001）、重度（P=0.018）、完全堵塞率（P=0.009），差異具有顯著統計學差異。對照組與觀察組導管腔堵塞嚴重程度比較，見表2。

兩組置管后1周、置管后4周PLT與置管前相比，P>0.05差異無統計學差異。兩組置管后2周PLT與置管前相比（對照組P=0.011，觀察組P=0.005），均有P<0.05，差異具有統計學差異。分析原因為置管2周時間也是腫瘤患者化療后1～2周時期，易出現骨髓抑制化療副反應，其中表現就是血白細胞、血小板不同程度的下降。觀察組與對照組相比，PLT P>0.05差異無統計學差異。表明觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水進行導管的沖、封管與對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水進行導管的沖、封管對PLT的影響無差異。對照組與觀察組置管前后PLT變化的比較，見表3。

兩組置管后1周、置管后2周、置管后4周APTT與置管前相比，P>0.05差異無統計學差異。觀察組與對照組相比，APTT P>0.05差異無統計學差異。表明觀察組使用125U/ml肝素鈉生理鹽水進行導管的沖、封管與對照組使用50U/ml肝素鈉生理鹽水進行導管的沖、封管對APTT的影響無差異。對照組與觀察組置管前后APTT變化的比較，見表4。

討 論

導管堵塞的誘發因素：腫瘤患者普遍存在血液的高黏、高凝、高聚狀態；各種并發癥導致靜脈壓高于導管內壓，引起血液返流；長期使用濃度大、刺激性強、黏性稠、滲透壓高的藥物易使藥物沉淀在導管表面；留置導管時間長；未按規定進行正壓脈沖式沖管及正壓封管；患者的活動使導管打折、受壓、扭曲。

導管堵塞的預防：①導管抗凝：每天輸液前后均使用肝素生理鹽水沖、封管，起到通管與防止導管內血液凝固或血栓形成作用。肝素鈉注射液是一種黏多糖的硫酸酯，在體內外都有抗凝血作用。因此肝素鈉能抑制中心靜脈導管內血栓的繼續形成，阻斷堵塞物表面血小板凝集及纖維蛋白的形成。②選擇合適的肝素沖、封管液濃度及劑量：肝素相對禁忌證是未經治療的血友病和其他出血性疾病等[1]。根據腫瘤患者早期高凝狀態，通過研究認為，只要患者不存在活動性出血、血小板計數60×109/L以上，使用125u/L肝素生理鹽水沖、封管，如125u/L肝素生理鹽水沖、封管效果不理想，可加強抗凝作用，使用500u/L肝素生理鹽水沖、封管1～2天觀察處理；后期化療、放療對造血系統的抑制而致血小板逐漸下降至60×109/L以下或晚期患者合并有臟器出血、或APTT延長至正常值2陪以上，改用50u/L肝素生理鹽水沖、封管，以免肝素的應用進一步使血小板減少或加重出血的危險。所以應根據血凝分析、血小板計數以及每個病例留管期間的情況來綜合地考慮選擇。③及時發現導管堵塞：每天靜脈輸液前，觀察導管在自然重力之下靜脈輸液每分鐘滴數，判斷導管堵塞程度。靜脈輸液速度100滴/分以下，推注藥液導管有助力、回血不順暢，在排除導管扭曲、打折及體位影響后，可認為導管存在堵塞，按堵塞程度進行通管處理，避免堵塞進一步加深或不可逆。④使用時間不宜過長：導管使用時間不宜過長。時間過長，一方面增加堵管的幾率，另一方面發生中心靜脈感染的危險增加。本文經多重護理干預后，導管堵塞多出現在3周以后，程度控制在輕度范圍，6～8周多出現中、重度堵塞。因此建議導管留置時間不宜超過8周或完成治療目的后即予拔管。

有效的導管維護措施，才能預防導管堵塞，保證導管通暢，為快速、及時、有效的進行靜脈輸液治療提供了保障。有研究發現，血栓形成的導管相關感染的風險比無血栓的高2.6倍[2]。因此認為，預防導管血栓形成，可以降低導管相關感染的風險，避免對患者機體及生活質量產生不良影響，影響整個醫療方案。

參考文獻

1 聞曲，成芳.血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J].護理學雜志，2010，25（19）：7.

2 吳國豪.血管導管相關性感染的防治[J].中國實用外科雜志，2007，27（12）：943.