齊齊哈爾市先天性風(fēng)疹綜合征監(jiān)測(cè)分析

孟麗等

先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）系母親孕期感染風(fēng)疹病毒，病毒通過胎盤感染胚胎而致先天性缺陷，可表現(xiàn)為一過性、永久性畸形或晚發(fā)疾病。CRS流行病學(xué)資料主要來源于發(fā)達(dá)國(guó)家，而我國(guó)全國(guó)性的CRS監(jiān)測(cè)，流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)等尚不明確。衛(wèi)生部-WHO決定在中國(guó)開展風(fēng)疹/CRS監(jiān)測(cè)合作項(xiàng)目，齊齊哈爾市作為項(xiàng)目市。此文將對(duì)我市項(xiàng)目2009年9月以來的CRS監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析。

資料與方法

本項(xiàng)目先天性風(fēng)疹綜合征疑似病例定義為：<1周歲嬰兒出現(xiàn)如下表現(xiàn)之一：先天性心臟疾病；聽力損失；有下列1個(gè)或多個(gè)眼部征象：白內(nèi)障；視力減弱；眼球震顫；斜視；小眼球；先天性青光眼；母親在妊娠期證實(shí)有風(fēng)疹感染史。

監(jiān)測(cè)方法：選擇我市46家縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院和1家五官科醫(yī)院作為CRS哨點(diǎn)醫(yī)院開展CRS監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)CRS疑似病例后，逐級(jí)報(bào)告到縣區(qū)疾控中心。同時(shí)縣區(qū)疾控中心工作人員每旬到監(jiān)測(cè)醫(yī)院的兒科、產(chǎn)科、五官科（眼、耳）的門診和病房、病案室等，查閱門診日志、出入院記錄或病案，并與醫(yī)務(wù)人員交談，開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。縣區(qū)疾控中心工作人員對(duì)上報(bào)的每例CRS疑似病例進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和標(biāo)本（血清、尿和咽拭）采集。血清標(biāo)本由市疾控中心的微生物實(shí)驗(yàn)室用德國(guó)維潤(rùn)賽潤(rùn)的試劑檢測(cè)風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體，病毒學(xué)標(biāo)本由省疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。市疾控中心對(duì)于報(bào)告的CRS疑似病例，結(jié)合臨床檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果等進(jìn)行最終診斷分類。

結(jié) 果

2009年9月～2012年8月我市監(jiān)測(cè)到CRS疑似病例119例，其中3例臨床診斷病例，1例實(shí)驗(yàn)室診斷病例。地區(qū)分布：主要分布在泰來縣（18例）、甘南縣（15例）、龍江縣（12例）、依安縣（12例）、鐵鋒區(qū)（12例）、訥河市（11例）、龍沙區(qū)（9例）、克山縣（8例）、富裕縣（7例）、建華區(qū)（5例）、昂昂溪區(qū)（4例）、梅里斯區(qū)（3例）、拜泉縣（3例）、碾子山區(qū)（1例）。月別分布：按照?qǐng)?bào)告日期統(tǒng)計(jì)，疑似CRS病例報(bào)告無明顯發(fā)病高峰。按照出生日期來統(tǒng)計(jì)，報(bào)告的疑似CRS病例數(shù)最高峰集中在1月、7月、12月出生的兒童。按照出生日期與報(bào)告日期的時(shí)間間隔進(jìn)行分析，出生后3個(gè)月內(nèi)是疑似CRS病例報(bào)告的高峰時(shí)段。

臨床表現(xiàn)分類：119例疑似CRS病例中，1例白內(nèi)障，1例斜視伴先心病，4例24小時(shí)黃疸患者皆伴有先心病，118例先心病。118例先心病患者中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11.97%，肺動(dòng)脈狹窄4.27%。119例疑似CRS病例中，母親妊娠期4例（3.36%）發(fā)熱出疹，有21例（17.6%）母親于懷孕早期（2、3月）有外出史。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：合格血標(biāo)本采集率52.9%，只有1例患者風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測(cè)陽性，其余皆為陰性。病原學(xué)標(biāo)本采集率61.34%。只有1例患者PCR檢測(cè)為陽性。以下是這2例患者的具體情況。

例1：患兒，男，2010年9月21日出生。2011年7月26日患兒在齊齊哈爾市第二醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷為先天性心臟病（法魯氏四聯(lián)癥），斜視、24小時(shí)黃疸。家長(zhǎng)拒絕流調(diào)、采集標(biāo)本，后經(jīng)居住地疾控中心工作人員的溝通后，同意于2011年8月1日采集血、尿和咽拭標(biāo)本。該血標(biāo)本經(jīng)齊齊哈爾市疾控中心微生物實(shí)驗(yàn)室用德國(guó)維潤(rùn)賽潤(rùn)的試劑檢測(cè)風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性，并經(jīng)省疾控中心復(fù)核，驗(yàn)證其風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性結(jié)果。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，該患兒于2011年5月26日接種了麻風(fēng)二聯(lián)疫苗。為進(jìn)一步分離到風(fēng)疹病毒，疾控中心于8月9日又采集了尿和咽拭標(biāo)本，一同送往省疾控中心實(shí)驗(yàn)室，均未分離到風(fēng)疹病毒。由于不知接種麻風(fēng)疫苗后產(chǎn)生的風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體存留時(shí)間，所以此病例暫時(shí)分類為臨床診斷病例。

例2：患兒，男，2012年1月30日出生，出生當(dāng)天出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)新生兒科診斷為，黃疸、血小板減少性紫癜；先天性心臟病（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉），有肺動(dòng)脈瓣、二三尖瓣返流現(xiàn)象。該嬰兒母親懷孕2個(gè)月時(shí)與嬰兒父親從天津回到我市，第3天相繼出現(xiàn)發(fā)熱出疹癥狀，但未去醫(yī)院診斷治療。出生當(dāng)天采集血和咽拭標(biāo)本，但是血清溶血，廢棄。咽拭送省疾控中心檢測(cè)，為PCR檢測(cè)陽性，經(jīng)國(guó)家疾控中心檢測(cè)為2B基因型。該病例最后家長(zhǎng)放棄治療，2月8日死亡。

討 論

我市報(bào)告的疑似CRS病例癥狀以先心病為主，而在發(fā)達(dá)國(guó)家監(jiān)測(cè)到的CRS病例70%的有聽力損傷，多數(shù)開展CRS監(jiān)測(cè)的國(guó)家均建議對(duì)有聽力損傷的新生兒進(jìn)行風(fēng)疹病毒檢測(cè)。

CRS病例中單一癥狀造成的原因有許多，往往由遺傳性疾病造成。單一缺陷做為篩選條件可增加監(jiān)測(cè)敏感性，也會(huì)降低特異性，造成假陽性數(shù)量增加，實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)試陽性預(yù)測(cè)值將變低。

根據(jù)CRS患者特有缺陷出現(xiàn)頻率，某些特定的缺陷組合可增加CRS診斷的準(zhǔn)確性，如果使用2種或更多的缺陷篩選疑似病例，陽性預(yù)測(cè)值將會(huì)提高。

標(biāo)本采集困難，CRS病例多是6月齡以內(nèi)病例，血量少，且多是因病入院，要進(jìn)行一系列檢測(cè)，因此在醫(yī)院采血檢測(cè)CRS，多數(shù)家長(zhǎng)不接受，只能康復(fù)后回家采第一次樣，但是1個(gè)月后隨訪時(shí)采二次血，家長(zhǎng)多數(shù)不同意采血，而且嬰幼兒采血確實(shí)存在很大困難。

下一步工作方向：①進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提高疑似病例報(bào)告率及血標(biāo)本、病原學(xué)標(biāo)本采集率。②通過行政支持、技術(shù)培訓(xùn)和信息溝通，提高臨床醫(yī)生對(duì)病例報(bào)告、采樣工作的主動(dòng)性。③在衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)與婦幼部門出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)工作的溝通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似CRS患兒，尤其是要對(duì)有聽力損傷的新生兒進(jìn)行風(fēng)疹病毒檢測(cè)；還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)密切配合，增強(qiáng)醫(yī)生病例主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)。④尋找風(fēng)疹高流行縣區(qū)，繼而在當(dāng)?shù)亟RS監(jiān)測(cè)，在風(fēng)疹暴發(fā)的半年后開展CRS監(jiān)測(cè)。⑤各級(jí)項(xiàng)目實(shí)施部門繼續(xù)做好項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和評(píng)估工作。⑥將項(xiàng)目進(jìn)展情況及時(shí)向本級(jí)衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。⑦CRS的臨床表現(xiàn)是多樣的，為了更好地預(yù)防CRS的發(fā)生，提高兒童風(fēng)疹疫苗接種率尤為重要；同時(shí)更要提高育齡期婦女的風(fēng)疹疫苗接種率。