開放性膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎臨床療效觀察

任玉征　胡偉　黃永斌

[摘要] 目的 探討膽囊大部切除術在治療慢性膽囊炎中安全性和有效性。 方法 回顧性分析我院2000年2月～2012年2月間收治慢性膽囊炎148例患者，其中行膽囊大部切除術的73例、膽囊切除術的75例的臨床資料。結果 全組病例均順利康復，無肝外膽管損傷及大出血等并發癥發生。與對照組相比，治療組患者的平均手術時間和平均出血量明顯降低（P < 0.01），術后胃腸功能恢復時間無明顯差異（P > 0.05）。結論 對膽囊三角區解剖困難的慢性膽囊炎患者，不強求膽囊完全切除，行膽囊大部切除術，可獲得與膽囊切除術相同的療效。

[關鍵詞] 慢性膽囊炎；治療；膽囊大部切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0112-02

慢性膽囊炎在合并膽石癥伴感染、慢性膽囊炎急性發作和膽囊壞疽時，膽囊三角解剖困難，不宜行膽囊全切。選擇膽囊大部切除術同樣可取得較好療效[1-5]。我們自2000年2月～2012年2月，施行膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎73例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組148例，男101例，女47例；年齡33～79歲，平均58.2歲；病史3～25年，平均10.5年。本組中伴膽囊結石慢性膽囊炎110例，膽總管結石伴慢性膽囊炎22例，慢性膽囊炎并膽囊萎縮16例。其中合并急性膽囊壞疽10例、肝硬化門脈高壓7例。凡術中有膽囊三角解剖困難者列為治療組（73例）；無解剖困難者為對照組（75例）。兩組患者入院前均有急性發作或慢性膽囊炎反復發作病史。術后經病理證實與術前診斷相同。

1.2 治療方法

治療組采取常規膽囊切除術，均取右上腹部腹直肌切口。先探查膽管及周圍器管。術中見膽囊三角處組織水腫，肝十二指腸韌帶處水腫嚴重，粘連緊密，解剖難度大。充分暴露手術野，小心分離膽囊底部及周圍組織，止血。用止血鉗在膽囊底部刺入膽囊，并將小孔擴大。用吸引器將膽囊內容物吸出，取凈結石。自膽囊底部小孔剪開膽囊壁達膽囊頸部，經膽囊腔探查膽囊管與肝門區、膽囊三角區及肝十二指腸韌帶，明確膽囊管、肝總管和膽總管的解剖關系。逐將膽囊前壁及后壁大部份切除，膽囊頸部部分切除，電凝止血。電灼破壞殘留部分的膽囊黏膜，使其完全滅活。對膽囊管炎癥水腫輕者予以縫扎封閉，炎癥水腫嚴重者予以敝開，在其內置9 F細引流管引流，引流管另戳口引出。于小網膜孔處置24 F腹腔引流管，術畢。對照組常規方法切除膽囊。記錄手術時間和出血量。

1.3 統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。

3 結果

2.1 術后恢復情況

兩組患者術后均恢復良好。治療組與對照組均無膽管損傷、大出血等并發癥發生，腹腔引流管于術后5～10 d后拔除。膽囊管殘端引流管52例，于術后3～5 d后拔出。膽囊管口內引流管8例，分別于術后5～7 d拔除，13例同時行膽總管探查取石，T管引流術。隨訪3個月～3年，未出現膽囊切除術后綜合征。

2.2 治療組平均手術時間、平均出血量和術后胃腸功能恢復時間

與對照組相比，治療組患者的平均手術時間和平均出血量明顯降低（P < 0.01），而術后胃腸功能恢復時間無明顯差異（P > 0.05）。見表1。

3 討論

膽囊切除術是治療膽囊炎的比常規手術。但因反復發作的慢性膽囊炎而術中誤傷膽管的報道屢見不鮮（0.2%～0.5%）[4-6]。采取簡單易行的膽囊部分切除術，其臨床療效與膽囊切除相同[1-3]。本組73例行膽囊大部切除術，獲得滿意效果。且手術時間短、出血量少。與對照組相比差異有顯著性（P均<0.01）。

膽囊大部切除手術指征在行膽囊探查時，許多學者認為下列情況可以作為開放性膽囊大部切除術的指征[1-5]：①慢性萎縮性膽囊炎和慢性膽囊炎急性發作者。前者因在膽囊三角區形成一片致密的瘢痕組織，難以將其壺腹部、膽囊管、膽囊動脈與肝總管或右肝管的粘連分離者；后者尤其是急性壞疽性膽囊炎患者，多有肝門、膽囊三角區和肝十二指腸韌帶嚴重充血、水腫或粘連。有時難以辨明肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊動脈的解剖位置關系，強行解剖膽囊三角區，極易導致局部出血，甚至誤傷肝總管、右肝管或（和）膽總管。②慢性膽囊炎膽石癥，往往導致膽囊壺腹、漏斗部或膽囊管結石嵌頓，或形成Mirizzi綜合征。因嵌頓部位的膽囊壁與肝總管或門靜脈粘連，術者很容易將膽總管誤認為膽囊管、肝總管誤任為膽囊動脈或三角區的粘連帶予以切斷結扎，稍有不慎，可能損傷門靜脈導致大出血。③伴有肝硬化門脈高壓癥者，常有肝門區、膽囊床、膽囊三角區血管迂曲、擴張。在分離三角區時，可能發生難以控制的出血。本治療組43例術中發現膽囊水腫、組織松脆、周圍組織粘連致密，瘢痕組織形成，膽囊三角區很難解剖；部分病例膽囊深深嵌于肝組織內。特別是致膽囊壺腹、漏斗部或膽囊管結石嵌頓患者，由于炎癥水腫致使局部粘連成塊，增加了膽囊三角解剖難度。故在膽囊探查時，為了減少分離三角區時可以發生難以控制的出血和滲血。凡上述情況，都可以施行膽囊大部切除，保留肝臟部分膽囊壁[1，2]，這一術式的應用不適為對此類患者的最佳選擇。

特別提出術中注意的是：①慢性膽囊炎患者，因膽囊與網膜、腸管粘連，術中滲血多而術野不清，容易損傷血管和膽管[4-6]。對此應采取先從右肝外緣起，由外向內，緊靠膽囊壁，仔細分離粘連，邊分邊止血，保持清晰的視野。②顯露膽囊底后，應緊貼膽囊壁向膽囊管方向分離。由于粘連緊密的后壁多接近頸部處，切忌過度牽拉、過深鉗夾，以防損傷右肝動脈及門靜脈，造成術中大出血[4，7]。③切開膽囊底部后吸出膽囊內容，將結石取凈，防止結石殘留，剪開膽囊壁，將膽囊底部、體部及頸部之前壁及后壁大部分切除，縫扎或電凝出血點，保留粘連致密的膽囊后壁，并用碘酊或電灼其黏膜，使之徹底滅活[8，9]。④對膽囊管炎癥水腫輕者予以縫扎封閉，炎癥水腫嚴重者予以敝開后置管引流。對于膽囊床的處理，我們的經驗是不予以縫合，而采取用網膜填塞的方法，也不會發生腸粘連。⑤對于膽囊頸部粘連嚴重或已無正常的解剖結構者，我們采取在切除大部膽囊后，于膽囊腔內尋找膽囊管開口，若膽囊口細小，即切除頸部之前壁，保留膽囊管0.5 cm，在其周圍放置9F硅膠管引流；若膽囊管口粗大，將引流管置于膽囊管內0.5 cm處，再將膽囊管周圍組織覆蓋固定，引出體外[8-10]。因頸部組織充血水腫、粘連緊密，膽囊管大多能自行閉合，不必擔心膽汁外漏。本組21例采取殘留膽囊管口內引流，52例膽囊管口殘端周圍引流，均獲得滿意效果，無膽漏發生。置于膽囊管口內引流管要注意每天觀察引流量。拔管前試夾管2 d，如無發熱可將引流管拔除。本組8例采取膽囊管口內引流，引流量由85 mL逐漸減少到5 mL，均與術后第7天拔管。由于保留較短的膽囊管[10，11]，本組隨訪3～30個月，未出現膽囊管殘留綜合征。⑥合并肝硬化門脈高壓者，易于誤傷膽總管[12]，加之膽囊頸部水腫，增加了術中解剖難度和手術風險。本院早期曾有1例65歲男性患者，診斷為慢性膽囊炎、肝硬化、門脈高壓，勉強行膽囊切除術，術后出現肝衰竭，雖經保肝，營養支持治療，終未挽回患者生命。接受這一教訓，對此類患者我們采取膽囊大部切除術。本組5例合并肝硬化門脈高壓患者，行膽囊部分切除術，術后肝功能恢復良好，痊愈出院。

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（收稿日期：2013-01-07）