右美托咪啶復合小劑量芬太尼用于燒傷換藥麻醉的臨床研究

孫廣軍

[摘要] 目的 評價右美托咪啶復合小劑量芬太尼在燒傷換藥麻醉中應用的效果。 方法 選擇30%～80%面積燒傷換藥患者30例，均有無麻醉（W組）下換藥經歷。每例患者均進行兩次麻醉，首次麻醉下換藥采用單純泵注右美托咪啶（D組），第2次麻醉下換藥采用右美托咪啶復合小劑量芬太尼（DF組）。D組以1μg/kg的負荷量開始泵注右美托咪啶，勻速輸注12 min。當Ramsay鎮靜分級3分時以0.5μg/（kg·h）的劑量維持麻醉。DF組在患者Ramsay鎮靜分級3分時，靜脈注射芬太尼1μg/kg。術中以泵注DEX維持鎮靜。麻醉全過程注意血壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度的變化情況。并記錄手術過程中呼吸抑制、心動過緩的發生情況。術中及術后所做評估包括：Ramsay鎮靜評分、VAS疼痛評分、術中醫生滿意度、術后患者滿意度調查。 結果 所有麻醉患者換藥過程中Ramsay評分始終保持在3分，都能順利進行換藥操作。未有呼吸抑制發生，僅有1例心動過緩發生，且為同一位患者。VAS疼痛評分、醫生滿意度及術后患者滿意度情況，右美托咪啶復合小劑量舒芬太尼優于單純泵注右美托咪啶，單純泵注右美托咪啶優于不麻醉組。 結論 DEX與小劑量芬太尼聯合應用，可以安全有效的應用于燒傷換藥麻醉中， 為燒傷換藥提供一種安全有效的無痛方法。

[關鍵詞] 右美托咪啶；芬太尼；燒傷換藥麻醉；有效性；安全性

[中圖分類號] R614.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-110-02

燒傷患者對疼痛特別敏感，而反復創面換藥使患者身體和心理都遭受嚴重打擊，甚至失去治療的信心。因此，對疼痛的治療十分重要，需要尋找有效安全的藥物來減輕患者的痛苦。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是近來應用于臨床的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛且呼吸抑制輕微的等特點。國外有關右美托咪啶在局部麻醉手術監測麻醉（monitored anesthesia care，MAC）中的應用研究已經做過很多[1-2]，研究表明，右美托咪啶鎮靜、鎮痛和血流動力學穩定作用可靠，并且對呼吸抑制作用不明顯。但是在臨床工作中發現，依據右美托咪啶使用說明書推薦劑量應用，并沒有表現出良好的鎮痛效果。本研究擬通過在燒傷換藥麻醉中應用右美托咪啶復合小劑量芬太尼，觀察其鎮痛效果及不良反應發生情況，與單存使用右美托咪啶進行比較，為燒傷換藥尋找一種安全有效的無痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇30%～80%面積燒傷創面Ⅱ～Ⅲ度患者30例，男22例，女8例；年齡23～58歲，平均（42.1±4.3）歲，ASAⅠ、Ⅱ級，無嚴重氣質性疾病疾患。均有無麻醉（W組）下換藥經歷。每例患者均進行兩次麻醉下換藥，首次麻醉下換藥采用單純泵注右美托咪啶（D組），第2次麻醉下換藥采用右美托咪啶復合小劑量舒芬太尼（DF組）。

1.2 治療方法

患者術前禁食水6 h，不使用術前用藥。開放靜脈通路，常規監測血壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度變化情況。D組以1μg/kg的負荷量開始泵注右美托咪啶，勻速輸注12 min。當Ramsay鎮靜分級3分時以0.5μg/（kg·h）的劑量維持麻醉。在DEX泵注過程中，根據Ramsay鎮靜評分，適時觀察患者進行鎮靜深度，并調整泵注速度使Ramsay鎮靜評分達到3分。當在負荷量輸注過程中，患者鎮靜深度就達到Ramsay鎮靜評分3分時，直接轉入維持輸注至換藥結束。DF組右美托咪啶輸注同D組。DF組在患者Ramsay鎮靜評分3分時，緩慢靜注芬太尼1μg/kg。5 min后開始換藥，換藥操作開始后，術中不追加任何其他靜脈藥物，僅以泵注DEX維持鎮靜。記錄手術過程中呼吸抑制（呼吸頻率RR<10次/min和（或）SpO2≤90%）、心動過緩（心率HR≤50次/min比輸注前值低30%以下）的發生情況。術中及術后所做評估包括：（1）Ramsay鎮靜評分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。Ramsay鎮靜評分每5分鐘進行1次，根據Ramsay評分適當調整右美托咪啶輸注速度以維持Ramsay評分3分。（2）VAS疼痛評分，0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。VAS疼痛評分每5分鐘進行1次并記錄。（3）評定醫生和患者滿意度，分5個等級，1分為非常滿意，2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意，5分為非常不滿意。

1.3 統計學處理

采用SPSS10.0軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有麻醉患者換藥過程中Ramsay評分始終保持在3分，都能順利進行換藥操作。D組在VAS均值、醫生和患者滿意度評分優于W組（P<0.05）。DF組在VAS均值、醫生和患者滿意度評分優于W組（P<0.05）。即應用麻醉明顯優于不用麻醉的情況。D組與DF組比較，DF組在VAS均值、醫生和患者滿意度評分均優于D組（P<0.05）。即復合應用小劑量芬太尼優于單純使用DEX的情況。見表1。

3 討論

燒傷換藥對燒傷患者來說是十分痛苦的事情，尤其對大面積燒傷患者需要反復換藥，給患者身體和精神上帶來創傷，以往多采用阿片類藥物來止痛，但效果并不明顯[3]。近年來，多采用丙泊酚復合阿片類藥物的方法，鎮痛效果滿意，但增加呼吸抑制可能[4]。右美托咪啶是近來應用于臨床的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛且呼吸抑制輕微[5]的等特點，一項健康志愿者的研究表明[6]，靶控輸注DEX 8 ng/mL（為靜脈劑量的5～10倍），呼吸驅動力仍維持完好。同時輸注DEX患者易被喚醒并可以與醫生交流[7]，便于進行VAS評分。右美托咪啶表現出很多優點，是否可以應用于燒傷換藥麻醉中，值得期待。但工作中發現右美托咪啶麻醉在Ramsay評分3分時沒有表現出良好的鎮痛效果，因此補充阿片類藥物以觀察鎮痛效果。

本研究通過DEX與小劑量芬太尼聯合應用，觀察在燒傷換藥麻醉中的鎮痛效果。研究表明，在泵注DEX后復合應用小劑量芬太尼，能夠顯著地加強鎮痛效果，提高醫生的滿意度，特別是以往沒有使用麻醉換藥的患者十分滿意，比單純應用DEX效果更加顯著。

綜上所述，DEX與小劑量芬太尼聯合應用，可以安全有效的應用于燒傷換藥麻醉中，且不良反應少，特別是呼吸抑制情況的發生。為燒傷換藥提供一種安全有效的無痛方法。

[參考文獻]

[1] Candiotti K，Bergese S，Bokesch PM，et al.monitored anesthesia care with dexmedetomidine：a prospective， randomized，double-blind，multicenter trial[J].Anesth Analg，2010，（1）：47-56.

[2] Abdalla MI，Al Mansouri F，Bener A.Dexmedetomidine during local anesthesia[J].J Anesth，2006，20（1）：54-60.

[3] Simkm，Hwang NC，Chan YW，et al.Use of patient controlled analgesia with alfentanil for burns dressing procedures：a preiminary report offive patients[J].Burns，1996，22（3）：238-241.

[4] 王明倉，陳玲陽，林仙菊，等.丙泊酚聯合芬太尼自控鎮痛在燒傷患者換藥中的應用[J].浙江醫學，2011，33（3）：344-346.

[5] Penttila J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects[J].Canadian Jphysiology and pharmacology，2004，82（5）：359-362.

[6] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasms concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[7] Venn RM，Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit：patient and clinician perceptions[J].Br J Anesth，2001，87（5）：684-690.

（收稿日期：2013-01-14）