64MSCT肺動脈造影診斷肺動脈栓塞誤診原因分析

盧星如，王 剛，郭順林，王文輝，包海榮

（蘭州大學第一醫院放射科，甘肅 蘭州73000）

M SCT肺動脈造影（CTPA）現已成為診斷肺栓塞（pulmonary emboIism，PE）首選的影像檢查技術，Russo等[1]通過Meta分析認為CTPA應成為診斷肺栓塞一個新的“金標準”。在CTPA上，PE表現為肺動脈管腔內部分或完全性充盈缺損；但實際工作中，我們發覺很多因素可導致假陽性或假陰性結果。本文回顧性分析我院52例患者的CTPA影像學表現，歸納總結MSCTPA誤診原因，旨在提高認識，減少漏誤診的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年4月～2011年9月行64MSCT肺動脈造影檢查52例，男30例，女22例，臨床主訴有咳嗽、胸悶、胸痛、氣短；年齡40～73歲；其中合并下肢靜脈血栓9例。

1.2 方法

采用siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT機，患者仰臥位，掃描范圍自肺尖至肺底，雙桶高壓注射器增強掃描，A桶給藥，B桶緊接以相同速率注入生理鹽水50 mL，在主肺動脈層面，設定一感興趣區（ROI）行bolus tracking，以4.5 ～5 mL/s的流速經肘靜脈注入370 mgI/mL非離子型對比劑，55～65 mL劑量，延時5 s開始同層動態掃描，當ROI的CT值上升到100 hu后延遲6 s啟動掃描。掃描參數：準直器寬度0.6 mm，螺距0.24 mm，重建層厚0.75 mm，重建間距0.5 mm，轉速0.37 s/3600，管電壓120 kV，自動mAs，一次屏氣完成掃描。檢查后獲得的圖像分為2組，A組：每位患者利用原始數據分別行0.75 mm薄層重建圖像。B組：三維重建圖像，主要使用容積成像（VRT） 、薄層最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等方法行肺動脈重建。圖像后處理操作和分析由2位有經驗主治醫師和2位有經驗的主任醫師分別進行, 為了避免相互之間的暗示和誤導，2位主治醫師在不知患者的姓名和年齡的情況下，一起觀察A組圖像。2位有經驗的專家（主任醫師）一起觀察A組及B組圖像, 以本組結果為標準。

2 結果

本研究52例病例，主肺動脈、左右肺動脈、葉肺動脈、段肺動脈、亞段I級及亞段II級分支顯示率為100%，圖像質量全部滿足診斷需要。診斷肺動脈栓塞25例，中央肺動脈（主肺動脈及左、右肺動脈）栓塞5例，肺葉動脈栓塞3例，肺段動脈栓塞4例，亞段肺動脈栓塞13例；排外肺栓塞27例。 結果見表1。

表1 兩組肺動脈栓塞診斷例數

兩組中，肺動脈主干及段肺動脈肺栓塞診斷有很好的一致性，而在亞段肺動脈栓塞的診斷中，A組漏診3例，漏診率約23%。

3 討論

從文獻上及我們的研究可知，MSCTPA在識別肺段動脈以上的栓子中有較好的一致性[2-3]，亞段動脈，因血管走形及技術因素，會造成一定程度的漏診，對于小的亞肺動脈栓塞其臨床病理生理意義尚存一定的爭議，對于是否抗凝治療尚無定論，但CTPA發現肺亞段動脈血栓的重要價值在于提示血液可能處于高凝狀態，并且不除外下肢深靜脈血栓形成，應該作進一步的檢查，證實或排除深靜脈血栓，從而有助于治療策略的選擇[4]。

很多因素可導致MSCTPA假陰性或假陽性，分析、總結這些因素包括患者因素、技術因素、解剖因素和病理因素。

3.1 患者因素

3.1.1 過度肥胖所致圖像信噪比減低 肥胖患者檢查時，如使用常規掃描條件，圖像噪聲較明顯，易掩蓋肺血管內較小的栓子。因此，對于肥胖的患者，應適時調整掃描方案，加大掃描k V、m As，重建時適當增加層厚，減少噪聲。

3.1.2 呼吸及心臟運動偽影 呼吸及心臟搏動可致血管呈雙重影像，產生類似PE的偽影，此種偽影多發生于右肺中葉、左肺舌段及雙肺下葉。此時變換窗寬、窗位，連續層面觀察，均有助于識別。掃描時，事先進行呼吸訓練、做好解釋工作，消除患者緊張情緒，可明顯減少偽影的發生。另外，有學者報道使用心電門控技術也可有效減少心臟搏動偽影，但掃描時間將會明顯延長[5]。見圖1～2。

圖1 、2心臟搏動偽影致左肺下葉肺動脈腔內類似充盈缺損，變換窗寬、窗位觀察，有助于識別

3.1.3 血流相關偽影 Gosselin等[6]認為在深吸氣末后屏氣時，來自下腔靜脈未強化的血流增多，進入右心房、右心室及肺動脈后，一過性稀釋來自上腔靜脈的強化血液或者兩者不均勻混合，導致某段肺動脈強化效果不佳、甚至中斷，易誤診為PE，此種血流相關偽影多發生在雙肺下葉肺動脈及其分支，其特點是邊界不清，需作進一步的影像檢查以排除PE的可能。

3.1.4 肺動脈解剖因素 走形迂曲的肺動脈、平行于掃描軸面及臨近肺實質、肺門淋巴結的肺動脈，由于部分容積效應而形成類似PE的充盈缺損影，造成假陽性。常發生于上葉前段、右肺中葉、左肺舌葉及下葉背段動脈。另外不熟悉肺動靜脈解剖，會誤將充盈不佳的肺靜脈誤診為肺動脈血栓，采用電影技術追蹤血管走向趨勢可區分肺動靜脈，避免此類錯誤的發生。

3.2 掃描因素

MSCTPA成功的關鍵在于掃描延遲時間的準確把握。肺動靜脈循環快，約為2～4 s，如過早掃描，肺動脈遠端小分支對比劑充盈不佳，同時上腔靜脈和右房內高密度造影劑形成的放射狀偽影干擾右上、中肺動脈及其分支的評價；掃描過遲，肺動脈內造影劑密度減低，并且對比劑充盈肺靜脈，影響段、亞段肺動脈的顯示及對PE的評價。

3.3 后處理技術使用不當

有多種后處理重建方式，包括最大密度投影（MIP），多平面重組（MPR），三維重建（VR）等。MPR因其多角度、任意方位的顯示肺血管的解剖及病變形態，是常用的重建方法，但如果重建層厚太厚，則可能遺漏小栓子，導致假陰性診斷；Schoepf等[7]的研究認為l mm層厚的CTPA較3 mm層厚的CTPA多發現了40%的亞段肺栓塞，并減少了70%的不確定性診斷結果。VR圖像立體感強，能完整、直觀的顯示肺血管樹的形態，顯示周圍血管分支的截斷改變等，但可能會掩蓋肺動脈內的小栓子。另外，觀察、分析圖像時，需設置合適的窗寬、窗位，常規縱膈窗設置，可使有些PE難以顯示，尤其是在肺動脈強化密度較高時，可掩蓋小栓子。Bae[8]等認為顯示PE的窗寬、窗位應高于常規縱隔窗設置，建議窗寬應接近主肺動脈平均密度的2倍，窗位是主肺動脈平均密度的一半。見圖3～4。

圖3 示右肺下葉PE，圖4為圖3同一病例，不恰當的窗技術掩蓋了病變

3.4 病理因素

胸腔積液或肺實變可引起局限性血管阻力增加，血流緩慢，增強掃描時不強化或強化較差，類似PE，此時需綜合判斷或進一步結合其他檢查。另外，支氣管內形成黏液栓時，增強掃描時擴張的支氣管管壁強化，腔內低密度黏液栓類似急性PE，鑒別要點是連續層面上追蹤觀察，可確定是支氣管分支而非血管，其旁出現伴行的正常強化肺動脈。見圖5～6。

圖5 、6肺實變致血管阻力增加，血流緩慢，增強掃描時強化較差，類似PE

雖然有很多因素會影響肺動脈栓塞的診斷，導致誤、漏診的發生，但只要我們在實際工作中，合理設計掃描方案、提高圖像質量，熟知肺血管解剖走行，正確區分肺動脈及肺靜脈結構，調整合適的窗寬窗位，多層面連續觀察原始軸位圖像，同時結合多種三維后處理重建技術，識別各種假陰性、假陽性及偽影表現，將會幫助避免誤漏診，正確診斷肺栓塞。

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