腸外營養支持對胃腸道疾病手術患者臨床結局的影響

苑志新 林東來 王 超 王 揚 程庚哲 班秀麗王 敏 劉 君 于久江 張殿臣 于 康 蔣朱明*

（吉林省松原市中心醫院，吉林 松原 138001）

腸外營養支持對胃腸道疾病手術患者臨床結局的影響

苑志新 林東來 王 超 王 揚 程庚哲 班秀麗王 敏 劉 君 于久江 張殿臣 于 康 蔣朱明*

（吉林省松原市中心醫院，吉林 松原 138001）

目的 調查吉林省5家中小醫院普外科胃腸道疾病手術患者由于營養風險而引起的術后并發癥的特點及住院時間等，觀察營養支持對普外科胃腸道疾病手術患者臨床結局的影響。方法 在本項隊列研究中，收集了吉林省長春地區、松原地區、白城地區等5家中小醫院2010年5月至2013年3月普外科住院患者4349例，排除年齡＜18或＞80歲、住院時間不足24h或次日8時前手術、神志不清、拒絕參加本研究、不符合預定診斷的、符合預定診斷且未手術的病例后405例的住院患者的資料，資料主要包括營養風險篩查、腸內腸外營養應用情況、手術名稱、并發癥、住院時間。結果 上述地區共收集符合納入標準患者405例，存在營養風險的患者為170例，無營養風險的患者為235例，總并發癥26例，有營養風險患者接受腸外營養支持后并發癥發生率4.9%，未接受腸外營養支持的患者并發癥發生率14.7%；平均住院時間13d。結論 營養支持可減少有營養風險患者并發癥的發生。無營養風險 應用營養支持不能減少并發癥的發生和縮短住院時間。

營養風險；并發癥；營養支持；臨床結局

近幾年發現，營養風險篩查是判斷其是否需要營養支持的重要方法之一。同時研究顯示，存在營養風險的患者接受了營養支持，可以改善其臨床結局，如減少并發癥發生率，縮短住院時間等[3-4]。為此我們采集了吉林省3個地區5家中小醫院胃腸道疾病（胃癌、結直腸癌、胃潰瘍及腸梗阻）手術患者的營養風險及營養支持方面的數據，采用2002年歐洲腸內腸外營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002），以期研究這些地區中小醫院胃腸道手術住院患者營養風險狀況，以及腸外營養與并發癥發生的內在聯系，患者營養支持與所發生的治療費用的關系等。本研究數據已納入中華醫學會腸外腸內營養學分會營養風險-營養不足-支持-結局-成本/效果（nutritional risk-undernue-rition-support-outcomecost/effectiveness，NUSOC）數據庫。鳴謝：中國醫學科學院、北京協和醫學院、北京協和醫院基本外科，中華醫學會腸外腸內營養學分會（蔣朱明教授、于康教授）

1 對象及方法

1.1 對象

本研究采用連續抽樣方法選取吉林省長春地區（長春市農安縣醫院）、松原地區（松原市中心醫院、松原市醫院、松原市前郭爾羅斯蒙古自治縣）、白城地區（白城市醫院）等5家中小醫院2010年5月至2013年3月部分普外科胃腸道疾病手術住院患者。預定診斷定為：早中期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）胃癌、結直腸癌以及胃潰瘍、腸梗阻、腸扭轉等良性胃腸道疾病。其中：胃癌、直結腸癌分期根據術前記錄、術中所見及術后病理診斷等內容，分期標準：根據美國癌癥聯合委員會（AJCC，American Joint Committee on Cancer）和國際抗癌聯盟（UICC，Union for International Cancer Control）建立的國際性的分期標準。

納入標準：①符合預定診斷的；②年齡18～80歲；③住院1d以上，次日8時后進行手術患者；④神志清楚。本研究方案經醫院道德倫理委員會委員批準，所有接受調查的患者均簽署知情同意書。審批號：20100510。

1.2 篩查工具的選擇及評分方法

NRS2002總分包括疾病嚴重程度、營養狀態受損評分及年齡評分3項。三項評分之和≥3分評定為存在營養風險。

1.3 營養支持的界定

腸外營養（parenteral nutrition，PN）指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在內的人工營養素，非蛋白熱量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。腸內營養（enteral nutrition，EN）指通過鼻胃管、鼻腸管或經皮的胃腸造瘺管道給予營養物質，給予熱量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。PN或EN應用≥3d認為得到營養支持。沒有使用氨基酸及脂肪乳者，屬于“無營養支持”[6]。

1.4 并發癥的評定

根據美國胸科醫師學會/危重癥醫學學會共同討論定義，感染并發癥定義為身體正常無菌組織出現可識別的病原體，經培養結果進一步確認，并通過臨床、影像學或血液感染的證據支持[7]。

1.5 質量控制

由經過專門培訓的營養醫師到病房調查。患者入院24h內詳問病史，入院第2天清晨囑患者空腹、著病房衣采集患者身高、體質量數據，并測得BMI值。身高校正到0.5cm，體質量校正到0.2kg。飲食及體質量下降情況根據患者、家屬回憶及與臨床醫師溝通后記錄到營養風險篩查表格中。對所有入選患者跟蹤并記錄其入院病程記錄，患者出院前核對其病程記錄，如有不一致的地方和主治醫師討論。

2 結 果

2.1 調查基本情況

篩出診斷為胃癌、結直腸癌、胃潰瘍及腸梗阻患者405例，其中男性228例，女性177例。見表1。

表1 吉林省3個地區5家中小醫院部分普外科胃腸道手術患者篩查表

2.2 營養風險情況

本研究結果顯示，405例患者中有170例患者存在營養風險，總營養風險發生率為42.0%。結直腸癌患者營養風險發生率占其本身的74.0%，胃癌患者營養風險發生率占其本身的59.1%，胃腸道良性疾病營養風險發生率占其本身24.3%。見表2。

表2 吉林省3個地區5家中小醫院住院胃腸道手術患者營養風險情況（n=405）

2.3 營養支持方式三個地區均未規范使用腸內營養及腸內+腸外營養。見表3。

表3 胃腸道手術患者營養支持方式和應用情況

2.4 營養風險≥3有營養支持并發癥4.9%，無營發生率養支持14.7%，營養風險≤3有營養支持并發癥發生率5%，無營養支持4.6%。營養風險≥3有營養支持并發癥發生率明顯減少；營養風險≤3無論是否有營養支持均未影響并發癥的發生。見表4。

表4 并發癥發生率情況

2.5 胃腸道手術病種不同，并發癥發生率也有不同，胃癌、結腸癌、胃腸道良性疾病有營養風險并發癥發生率均升高；而無營養風險并發癥發生率較低。

表5 各病種并發癥的分布情況

2.6 有營養支持與無營養支持無論營養風險是否存在均無顯著差異。見表6。

表6 患者的平均住院時間情況

3 討 論

有研究表明，利用NRS2002評定的營養風險，存在營養風險患者應用營養支持可能減少并發癥的發生[21]。無營養風險患者應用營養支持有可能增加并發癥的發生。本研究試圖通過NRS2002評定的營養風險，以及營養支持與臨床結局的關系，為此我們從吉林省部分中小醫院普外科4349住院患者中篩選了405腸道疾病（胃癌、結直腸癌、胃潰瘍、腸梗阻）有關聯的手術病例，其中存在營養風險早中期胃癌66例，中早期直腸癌100例，胃腸道良性疾病239例，存在營養風險的患者為170例，總營養風險發生率為42.0%；結果顯示，基本外科營養不良發生率為10.3%，營養風險發生率為29.7%；該營養風險發生率高于蔣朱明等[7]在中小醫院普外科的調查，其主要原因本研究所納入的為胃腸疾病的手術患者，而胃腸道疾病可能是導致進食減少或體質量減輕的最主要疾病之一，胃腸道手術也是導致營養風險的發生率升高的重要原因之一，有研究已經表明了這一特點。本研究中早期胃腸道癌營養風險發生率與國內文獻報道基本相似[8-10]。

研究中發現營養支持組和非營養支持組有營養風險患者并發癥發生率的差異，由于我們在篩查中，所選取的對象均采取腸外營養支持（研究中不干涉醫師營養支持方式），那么有營養風險的腸外營養170例患者中，并發癥的發生率4.9%（5/102），無營養支持的并發癥發生率14.7%，無營養風險的患者腸外營養對并發癥的發生并無影響（表4）。疾病因素也是并發癥發生的條件，表6中表明惡性腫瘤對有營養風險對并發癥的影響，由營養風險胃癌并發癥的發生率6.1%（4/66），有營養風險結腸癌并發癥的發生率7%（7/100），良性胃腸道并發癥的發生率與有無風險無關。本組病例沒有發現平均住院時間的差異，這表明營養支持對無營養風險的患者不能縮短住院時間，有營養風險的患者給以營養支持可能縮短住院時間以減少住院費用。

揭彬等[15]研究表明有營養風險的患者使用PN可能減少感染性并發癥的發生; 腸內營養患者較非營養支持患者的總體并發癥發生率、感染性和非感染性并發癥發生率明顯偏低（P1＜0.001，P2=0.002，P3=0.04），合理應用營養支持可能縮短患者住院時間[14]，本研究發現在營養支持的應用上極不平衡，存在營養風險的102例胃腸道手術的患者均未使用EN或PN+EN,有營養風險不給于營養支持和沒有營養風險給予營養支持的比率高，該狀況可能影響營養支持的效果，甚至影響患者疾病的不良結局和增加住院費用。為此我們只在腸外營養方面進行客觀研究，得出一些客觀的結論，研究結果說明吉林省中小醫院在營養風險評估以及臨床營養支持方面方式還有待于進一步完善，使之朝著規范的方向發展。

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The Impact of Parenteral Nutrition on Clinical Outcome in the Surgical Patients with Gastrointestinal Diseases

YUAN Zhi-xin, LIN Dong-lai, WANG Chao, WANG Yang, CHENG Geng-zhe, BAN Xiu-li, WANG Min, LIU Jun, YU Jiu-jiang, ZHANG Dian-chen, YU Kang, JIANG Zhu-ming*
(Songyuan Central Hospital, Songyuan 138001, China)

Objective To investigate the features of postoperative complication and length of hospital stay caused by nutritional risk on surgical inpatients with gastrointestinal diseases in general surgery department of 5 middle and small hospitals in Jilin province.Observe the impact of parenteral nutrition on clinical outcome in the surgical patients with gastrointestinal diseases. Methods In the cohort study, a total of 4349 hospitalized patients from 5 hospitals of relatively developed Changchun area, Songyu area, and Baicheng area in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to March 2013. After the patients were excluded for hospital lengh of age less than 18 years old or more than 80 years old, stay less than 24 hours or operation before the next day 8 o'clock, obnubiation and /or refuse to participate in the research, and inconformity to scheduled diagnosis, 405 cases were sampled. Collected research material mainly included nutrition risk screening, the status of application on enteral and paraenteral nutritional support, operation, complications and length of hospital stay. Results A total of 405 cases met the inclusion criteria were recruited from these areas. There are 235 cases at nonnutritional-risk, and there are 26 at complications.The incidence of complication was 4.9% in at-nutritional risk patients recieved enteral nutritional support and 14.7% in at-nutritional risk patients non-enteral nutritional support. Conclusion Nutrition support can decrease compliactions of at-nutritional-risk patients and length of hospital stay, but non-nutritional-risk patients is not so。

Nutritional risk; Complication; Nutritional support; Clinical outcome

R459.3

B

1671-8194（2013）34-0042-03

*通訊作者：E-mail：jiangzm@imicams.ac.cn.