微骨窗入路在顱內動脈瘤手術中的應用

簡國慶

（河南省新鄉市第二人民醫院 神經外科，河南 新鄉 450060）

微骨窗入路在顱內動脈瘤手術中的應用

簡國慶

（河南省新鄉市第二人民醫院 神經外科，河南 新鄉 450060）

目的 討論微骨窗入路治療顱內動脈瘤的可行性和臨床療效。方法 選取我院自2011年2月至2012年5月在神經外科收治的共有110個動脈瘤的患者100例，所有患者均采用微骨窗入路治療，100例患者中有31例經翼點入路，19例經眶入路，50例經眶上入路。術中有20例患者進行了神經內鏡輔助手術，38例進行了神經電生理監測，觀察術后的療效情況。結果 手術共夾閉104個動脈瘤，在術后2周到36個月的隨訪中發現，100例手術患者中有95例恢復良好，殘疾3例，死亡2例，有效率達95%。結論 利用微骨窗入路治療顱內動脈瘤的療效較好，手術成功率高，安全可行，值得臨床廣泛應用。

微骨窗入路；顱內動脈瘤；顯微外科手術；影像診斷

目前，顯微外科手術不斷發展，外科手術入路逐漸趨向個體化和精確化，徹底打破了傳統的一成不變的手術方法，具有很強的可操作性。臨床上在治療顱內動脈瘤中逐漸引入了微骨窗入路手術，手術時間短、損傷小、療效佳。本文就對我院所收治的100例110個顱內動脈瘤患者采用微骨窗入路手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年2月至2012年5月在神經外科收治的共有110個動脈瘤的患者100例，術前所有患者均采用計算機斷層掃描血管造影進行診斷，明確診斷出110個動脈瘤，其中顱內動脈20個、顱內后交通動脈38例、前交通動脈42例，所有患者均有自發性蛛網膜下腔出血史。100例中男性53例，女性47例，年齡30～65歲，平均43.6歲，所有患者均采用微骨窗入路手術治療，手術療效評價均采用GOS評估標準。手術方法根據動脈瘤的位置、指向和載瘤動脈的關系，結合實際情況進行選擇。術中20例經眶入路，瘤體都是前交通動脈瘤；43例經翼點入路，其中前交通動脈瘤10例，顱內-后交通動脈瘤25例，顱內動脈瘤8例；37例經眶上入路，其中顱內動脈瘤12例，顱內-后交通動脈瘤13例，前交通動脈瘤12例。

1.2 治療方法

進行經眶微骨窗入路手術時，首先調整好患者的頭部位置，本研究中頭部偏向對側的角度是14～20°，后仰角度10°，然后固定好頭架。切口長一般在5cm左右，要從眉毛中間開始，然后從外側切出，直至額骨顴突外上方，做切口時動作要輕柔緩慢，避免損傷眶上神經。切口做好后推開軟組織進行出眶緣和眶板下面的分離，當顳線外側到眶緣的距離約1 cm時磨孔直至鉆穿內板，然后再沿硬腦膜外磨通眶板，用線鋸從中點鋸斷眶緣。切開顱骨需要從眶緣上方兩孔間的弧形處用銑刀切開，將磨好的眶板兩孔之間的骨板折斷，取下整個骨瓣。等手術完成后把骨瓣放回原位，用鈦板螺釘或鈦夾固定。術中有20例患者進行了神經內鏡輔助手術，38例進行了神經電生理監測。

2 結 果

手術共夾閉104個動脈瘤，占總動脈瘤的94.5%，孤立2個，孤立并切除1個，單純包裹5個。經眶入路患者在術后一周內臉部腫脹，6～8d后逐漸消退，再無其他并發癥發生。術后2周～36個月中對患者進行了隨訪，現將隨訪結果統計如表1。

表1 100例患者術后療效情況隨訪表

由表1可以看出，100例患者術后恢復良好的有95例，手術有效率達95%。殘疾3例，其中1例出現側肢癱瘓，程度較輕，1例語言障礙，1例完全重癱。死亡2例，其中1例為腦血管痙攣死亡，1例為不完全夾閉再出血死亡。

3 討 論

3.1 微骨窗入路治療顱內動脈瘤的可行性

近幾年來微骨窗入路治療顱內動脈瘤已在臨床上利用起來，患者對此手術的滿意度也非常高，這種微創手術避免了完全開顱的諸多弊端[1]。本研究中110個動脈瘤成功夾閉104個，動脈瘤夾閉率高達94.5%，而且術后療效很好，恢復良好率為95%，病死率僅為2%，大大提高了顱內動脈瘤治療的成功率。微骨窗入路的操作空間與常規入路的基本相同，手術中進行分離、夾閉動脈瘤、控制出血等操作時都很方便[2]。此外，該手術方法具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，具有極高的可行性。

3.2 手術注意要點

①手術前先要仔細觀察和分析患者的病情及其影像學資料，準確判斷患者手術的時機，如果手術時機過早，可能會使顱內壓力增高，影響手術的順利進行，這對手術成功與否至關重要。從影像學資料判斷中來看，如果顱內有腦積水或出現血腫現象時，就要考慮術前先降低顱內壓，為手術的順利進行提供保障。②選取微骨窗入路手術方法時需要充分考慮患者狀況，醫療設備、醫師經驗等因素，如果患者出現以下情況就不可選用此手術方法：有巨大動脈瘤患者；患者出現嚴重的腦腫脹；患者動脈瘤形狀不規則或出血次數較多者[3]。由于手術所取骨孔小，一旦動脈瘤破裂可能會出血嚴重，在單人操作的微骨窗入路手術中是很難應急止血的。由此可見，利用微骨窗入路進行顱內動脈瘤手術時要能提前預測書中的一些緊急情況，手術操作者還要具備扎實的基本功，能夠對破裂動脈瘤做出應急處理。

3.3 微骨窗入路的輔助技術

微骨窗入路手術的骨孔小，手術必須要確保足夠的術野照明，因此手術過程中需要輔以內鏡或不時地調整手術顯微鏡的光源。本研究中20例患者采用了神經內鏡輔助，該輔助技術能夠清楚的觀察動脈瘤夾閉位置、腦神經、動脈瘤頸、等，提高了動脈瘤夾閉的準確性[4]。此外，本研究中還有38例患者采用了神經電生理監測，能夠起到預測感覺運動功能是否健全的作用，同時還能使遠端側支血流量維持充足的狀態，為手術操作者在潛意識中提高了手術的安全性[5]。

3.4 幾種微骨窗入路的評價

本研究涉及了三種微骨窗入路，即眶上入路、經眶入路和翼點入路，三種方法各不相同?？v觀顱腦的軸平面，我們發現眶上入路的徑線與縱裂的夾角和經眶入路的相同，相比之下都要比翼點入路的小，在進行前交通動脈瘤手術時如果選用眶上入路和經眶入路就可以利用縱裂，更容易接近病變[6]。從矢狀位上來看，經眶入路還能夠向下增加11°左右的視角，這是由眶緣和部分眶板被切除的緣故，這在神經顯微手術中是很難得的，這是經眶入路的優點所在，但是其程序比較復雜，而且手術時間長，創傷也較大。從總體上來看，三種微骨窗入路的顯露效果都非常好，即便是形狀復雜、面積較大的瘤體在手術中顯露也很良好，對手術的進行不造成阻礙。

綜上所述，微骨窗入路在治療顱內動脈瘤中具有極高的可行性，它本身作為一種微創手術，術后患者恢復快，療效好，很具臨床使用價值。

[1] 芮奕峰,徐德明,萬默各,等.顯微外科手術治療顱內動脈瘤70例的臨床研究[J].中國現代醫師,2011,49(4):104-106.

[2] 秦軍,方敏,段波,等.鎖孔入路顯微手術治療顱內前循環動脈瘤[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(5):264-266.

[3] 羅洪濤,程遠.顱內動脈瘤的診斷治療進展[J].解剖科學進展,2010, 16(4),377-381.

[4] 張玉林.神經內鏡治療顱內疾病及手術技巧探討[D].長沙:中南大學,2010.

[5] 廖宇向.神經電生理聯合監測在顱內動脈瘤術中的應用[D].長沙:中南大學,2011.

[6] 張月明,劉學均,張子明.經翼點入路鞍區手術間隙的臨床研究進展[J].人民軍醫,2012,55(4):349-350.

R739.41

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1671-8194（2013）34-0123-02