經陰道彩超在診斷瘢痕子宮妊娠中的價值

王立平， 王立英， 宋學平

(河北省涉縣醫院， 河北 涉縣 056400)

異位妊娠，又稱宮外孕，是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發育，是婦產科常見的急腹癥之一，也是當今妊娠前3個月孕婦死亡的重要原因[1]。瘢痕子宮妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)一般是指妊娠物種植于子宮切口的瘢痕處，是一種發生在子宮內特殊的異位妊娠，多數患者有剖宮產史。瘢痕妊娠的妊娠物部分或全部位于子宮腔外，周圍經常被子宮肌層和纖維瘢痕組織所包繞，其可導致患者胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至死亡，是剖宮產術后遠期嚴重并發癥之一。據統計，瘢痕妊娠的發生率約占異位妊娠的1%-6%，患者剖宮產后出現瘢痕妊娠的幾率為0.15%[2]。近年來，CSP的發生率明顯上升，但是對于CSP的治療尚缺乏規范。臨床上采用藥物治療、子宮動脈栓塞、刮宮術、宮腹腔鏡手術、病灶切除術和子宮切除術治療CSP，但是缺乏簡易、靈敏的診斷方法。近年來發現，經陰道多普勒超聲的應用使早期瘢痕子宮妊娠的診斷率明顯提高，部分患者可經保守治療治愈，在保證育齡婦女生命安全方面有重要意義。本研究分析我院經陰道多普勒超聲診斷瘢痕子宮妊娠的聲像圖表現，為瘢痕子宮妊娠診斷提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:分析我院2010年6月至2012年6月收治的早中晚期瘢痕妊娠患者73例，年齡22-45歲，平均年齡(36.2±2.4)歲;孕周8-24周，平均16.5周。根據妊娠周數將患者分為早中晚期，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例。所有入選患者均有剖宮產史，其中5例患者有過3次剖宮產，19例患者有過2次剖宮產，剩余患者均有過1次剖宮產，剖宮產切口均位于子宮下段橫切口。入選的所有患者經檢查均無其他系統疾病。

1.2 儀器與設備:采用美國GEE8型超聲診斷儀，配置腹部探頭頻率為3.5MHz，陰道探頭頻率為5-7.5MHz。

1.3 檢查方法:所有患者均先經過腹部彩超診斷，再經陰道多普勒超聲診斷。經腹部探頭頻率3.5MHz，在檢測前患者應多飲水，使膀胱充盈。首先，患者平躺于床上，醫生使用腹部探頭檢查子宮、雙附件、盆腔以及子宮峽部切口部位。主要觀察患者的切口處有無包塊或妊娠囊。之后進行陰道多普勒超聲檢查，在檢測前患者需排空膀胱，醫生將套入無菌避孕套的探頭置入陰道側壁或后穹窿處，通過影像仔細觀察子宮瘢痕處是否存在包塊和妊娠囊;觀察妊娠囊內有無卵黃囊或胎心搏動的現象;觀察周邊的血流情況;觀察妊娠囊的著床位置、大小和形態;測量妊娠囊的大小與膀胱間的厚度、宮腔、宮頸管的關系;重點觀察子宮峽部的異常回聲[3]。醫生可根據腹部及陰道超聲影像的結果進行病理分析。

1.4 統計學方法:采用SPSS13.0軟件進行數據統計分析。計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種診斷結果比較:所有患者均先經過腹部彩超檢查，再經陰道多普勒超聲檢查。如表1所示，經腹部彩超檢查，49例明確診斷，診斷符合率為67.12%，漏診率為12.33%;經陰道多普勒彩超檢查，69例明確診斷，診斷符合率為94.52%，漏診率為1.37%。經陰道多普勒彩超的診斷符合率顯著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏診率顯著低于經腹部彩超(P＜0.05)。

表1 兩種診斷結果比較 (n)

2.2 兩種診斷方法漏診比較:如表2所示，采用腹部彩超，出現9例漏診，有2例是孕囊型，4例為混合包塊型，3例為蜂窩型。而在經陰道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宮相應位置上發現瘢痕。

表2 兩種診斷方法漏診比較

2.3 聲像圖特征:經陰道多普勒超聲診斷結果如下，混合包塊型共有32例，主要特征是在子宮峽部出現大小不一的包塊，且其周圍血流豐富，并出現強弱不同的包塊回聲——外周呈高回聲團，中央呈低回聲或無回聲團;孕囊型共有23例，主要特征是在子宮峽部前壁內出現明顯血管搏動或明顯的血流跡象。同時可探查到妊娠囊回聲，通常是外周回聲高，中央無回聲。部分患者的胎囊較大，其宮頸形態正常，并且未發現妊娠物;蜂窩型共有14例，主要特征為在子宮下段、子宮前壁下段肌層內出現蜂窩狀暗區。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠類型中較少見的一種[4]，通常其并發癥發生之前，不會出現明顯的臨床癥狀，使其不能引起患者及醫生的重視，常常耽誤病情。根據現有國內外文獻報道，約32%的患者沒有出現任何不適癥狀，僅于常規早孕檢查或產后復查時發現;約12%患者伴有輕微下腹痛或墜脹感;約68%患者出現停經后不規則性陰道出血;較少數患者出血量較大[5]。在有剖宮產病史的孕婦中，再次妊娠時發生早孕期子宮破裂者幾乎都是由剖宮產瘢痕妊娠引起的，這也是導致早孕期孕母死亡的重要原因[6]。

因為CSP的主要發病機制還不清楚，故研究者們僅提出了幾種可能的假說:剖宮產術損傷子宮肌壁層。剖宮術可破壞子宮平滑肌的連續性，出現裂隙，患者再次妊娠時孕卵易種植于此;剖宮產術易損傷子宮內膜。剖宮產術損傷子宮下段內膜基底層，因此術后無法有效修復內膜功能層。瘢痕妊娠時由于著床底蛻膜發育不良，絨毛會直接植入子宮肌層;剖宮產縫合技術。臨床常規使用雙層縫合切口，切口愈合效果良好，但近年來多采用單層無反轉連續縫合技術，較容易導致切口愈合不良;剖宮產術后切口愈合不良。切口處血供較差，瘢痕修復不全，有寬大的裂隙[7]。筆者認為，瘢痕子宮妊娠可能是由于多種原因導致，而并非單一因素造成。因此，醫生應從多方面對患者進行診斷與治療。

CSP臨床診斷標準主要有[8]:子宮下段剖宮產史;停經后有或無陰道不規則出血;婦科檢查宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大等。CSP臨床診斷準確率較低，目前診斷主要是依靠腹部彩超診斷，但經常出現誤診和漏診的情況。因此，尋找安全、有效、準確率高的診斷方法對于及時治療瘢痕子宮妊娠具有重要意義。

隨著多普勒超聲技術的發展，特別是經陰道多普勒超聲檢查能夠更加直觀的對子宮瘢痕處顯像，為臨床醫生對患者的診斷提供了有力證據，從而提高了瘢痕妊娠的診斷率。

筆者分析了我院在2010年6月至2012年6月期間收治的73例早中晚期瘢痕妊娠患者，其中早期患者29例，中期患者25例，晚期患者19例，所有入選患者均有剖宮產史。入選的所有患者經檢查均無其他系統疾病。所有患者均先經過腹部彩超診斷，再經陰道多普勒超聲診斷。經腹部彩超檢查后發現，49例患者被明確診斷出瘢痕子宮，診斷符合率為67.12%，漏診率為12.33%。然而，經陰道多普勒彩超檢查后發現69例患者被明確診斷，診斷符合率為94.52%，漏診率為1.37%。由以上數據說明，經陰道多普勒彩超的診斷符合率顯著高于腹部彩超(P＜0.05)，而漏診率顯著低于經腹部彩超(P＜0.05)。之后，我們對兩種方法漏診的患者進行分析，采用腹部彩超檢測出現9例漏診，有2例是孕囊型，4例為混合包塊型，3例為蜂窩型。而在經陰道多普勒彩超的提示下其中69例病人在子宮相應位置上發現瘢痕。這些都提示我們經陰道多普勒超聲檢測更加準確、高效。聲像圖顯示，在經陰道多普勒超聲確診的患者中，包括孕囊型23例，混合包塊型32例，蜂窩型14例。

我院研究發現，經陰道多普勒超聲可以準確檢測瘢痕妊娠，觀察妊娠囊位置、大小、形態及血流情況，并可明顯觀測到子宮及盆腔等部件的狀況。臨床上顯示瘢痕妊娠具有與普通異位妊娠不同的聲像，一般可檢測到強弱不等的回聲團、低速的血流信號，這些特征都為診斷瘢痕妊娠提供可靠的依據。

[1]Lozeau AM，Potter B.Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J].American Family Physician，2005，1(72):1007-1014.

[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

[3]朱道榮，艾均.經陰道彩超在診斷瘢痕子宮妊娠中的價值分析[J].中外醫療，2010，10(04):172.

[4]廖鳳花.經陰道超聲對剖宮產后子宮疤痕部位妊娠早期診斷的價值和意義[J].河北醫學，2012，18(9):1260-1262.

[5]袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2010，(4):1242-1244.

[6]劉艷榮.超聲在子宮瘢痕妊娠中的應用價值[J].醫學理論與實踐，2012，25(9):1045-1048.

[7]蔣仕祥，杜小蓉.瘢痕子宮早中期瘢痕妊娠38例診治分析[J].河北醫學，2012，18(7):904-906.

[8]張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2010，45(9):664-668.