子宮動脈插管灌注甲氨喋呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術治療26例切口妊娠的療效觀察

利 峰，鮑道君，趙開飛，石榮書 (遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563099)

子宮切口妊娠是孕囊或胎盤組織著床于剖宮產瘢痕處的異位妊娠，臨床罕見，若治療不及時可能危及生命，以往治療方法是子宮切除術，子宮具有內分泌功能，是生育必需的器官，子宮切除術后對人體的影響很大，特別是對有生育愿望的女性。子宮動脈栓塞術聯(lián)合甲氨喋呤治療子宮切口妊娠既保留了子宮，有能有效殺死胚胎，手術安全，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2009年1月～2013年3月介入治療的26例子宮切口妊娠患者的臨床資料。患者年齡22～42歲，平均33.05歲，孕次1～4次，平均2.5次。所有患者都有剖宮產史，剖宮產后距發(fā)病間隔時間為8～36個月，平均23個月。所有患者均有停經史，停經時間25～60 d，平均停經時間42 d，孕期間無特殊不適。26例患者均有不規(guī)則陰道出血，出血時間4～12 d，平均6 d，無明顯腹痛、腹脹。

1.2 診斷:主要依靠陰道超聲和人絨毛膜促性腺激素(β－HCG)。超聲聲像圖表現(xiàn)為宮內孕囊或胎盤組織位置低，位于宮頸切口瘢痕處，與切口肌層間無明顯分界，孕囊種植子宮下段前壁切口處，血流豐富［1］。血β－HCG水平在2298.4～34770 IU/L(正常非妊娠女性小于100 Iu/L)。

1.3 手術:所有患者簽署手術知情同意書，常規(guī)消毒會陰部，鋪巾，改良Seldinger，s技術穿刺右側股動脈成功后，引入5－F動脈鞘，沿鞘引入cobra導管，超選擇插入雙側子宮動脈造影，經子宮動脈緩慢灌注甲氨喋砱(MTX)50～100 mg，用明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)栓塞，復查造影證實子宮動脈閉塞后拔管，穿刺處壓迫止血，加壓包扎。術后24～72小時內清宮，術中刮出物病理檢查可見有壞死的絨毛組織。

2 結果

2.1 所有患者均成功行子宮動脈注入甲氨蝶呤并栓塞子雙側子宮動脈，術后24～72小時內行清宮術，清宮術中出血量約50～100 ml，平均70 ml。術后1周復查血 β－ HCG，26例患者均明顯下降，2～4周后恢復正常。超聲檢查孕囊或胚胎殘留物周圍血流減少。所有患者術后第2月均有月經來潮。

2.2 子宮切口妊娠數(shù)字減影血管造影(DSA)表現(xiàn):本組26例患者DSA造影示雙側子宮動脈明顯迂曲、增粗，以1側子宮動脈為主，并可見孕囊呈結節(jié)狀染色，栓塞后再次造影提示兩側子宮動脈完全閉塞。

3 討論

子宮切口妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是孕囊或胎盤組織著床于剖宮產瘢痕處的異位妊娠，臨床罕見，占剖宮產患者異位妊娠的6.1%，國外文獻報道發(fā)生率為1∶1800～1∶2216［2－3］，常伴發(fā)嚴重的并發(fā)癥［4－5］。子宮切口妊娠的病理學特征為滋養(yǎng)層浸潤性、破壞性生長于子宮壁，當誤診行人工流產或發(fā)生自然流產時，瘢痕組織無收縮功能，開放的血管不能閉塞，出現(xiàn)難以控制的大出血，常用髂內動脈結扎術或子宮切除術挽救患者生命［6］。但髂內動脈結扎術手術復雜，而且創(chuàng)傷大，成功率較低，使子宮切除率高;子宮切除后，對于有生育愿望的女性，喪失生育能力，對患者和家屬是一種嚴重的心理創(chuàng)傷。

子宮切口妊娠治療目的是殺死胚胎，減少不規(guī)則陰道出血，最大限度避免子宮切除，保留生育功能和內分泌功能。子宮動脈化療栓塞術(Uterine artery chemoembolism，UACE)，局部血藥濃度高，加上首過效應，使藥物的作用更直接、更有效，利于殺死胚胎組織，小劑量MTX經子宮動脈內灌注安全性已得到證實，無明顯不良反應，不增加妊娠流產率和畸胎率，對嬰兒智力無明顯不良影響，較全身用藥減輕了藥物用量及不良反應;子宮動脈栓塞可迅速阻斷血供，使滋養(yǎng)葉細胞活性喪失［7］，預防出血，同時可提高MTX局部血藥濃度，延長藥物作用時間。有學者報道用子宮動脈栓塞術治療CSP，收到了較好的效果［8－9］。術后及時清宮是終止妊娠的關鍵。子宮動脈栓塞術后24～72小時內為清宮的最佳時間［10］，可及時清除病灶，使血β－HCG迅速下降。本組病例在術后24～72小時內清宮，清除病灶，減少出血，使血β－HCG迅速下降，獲得了滿意的效果。

CSP治療原則就是保留生育能力，盡量避免因子宮大出血或子宮破裂導致的子宮切除;UACE配合清宮術應用于CSP的治療，最大限度保留生育期婦女的生育能力。因其具有安全、損傷小、恢復快、成功率高等優(yōu)點，是一種有效的治療CSP的方法，值得臨床推廣應用。

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