微創置管引流術在高血壓腦出血中的療效觀察

雷尚國，黃國濤，孟慶鋒，周禮明

(湖北省鄖西縣人民醫院，湖北 鄖西 442600)

高血壓腦出血(HICH)是臨床上死亡率及致殘率均極高的危重癥，保守治療的病死率約為70%－85%，多在動脈硬化和高血壓的基礎上血壓突然升高引發腦小動脈破裂所致［1］。外科治療可以使HICH的病死率降至28%－39%［2］。傳統開顱手術治療雖然清除范圍較廣、降低顱內壓效果理想，但術后并發癥較多且不利于患者術后康復。應用微創置管引流術治療具有微創、易于康復、并發癥少等優點，患者易于接受。本研究比較兩種手術方法治療高血壓腦出血的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取我院自2009年5月至2012年3月收治的110例高血壓腦出血患者作為研究對象，按照治療方法不同隨機分為觀察組與對照組各55例。納入標準：①病情標準為Ⅱ－Ⅲ級及部分Ⅳ級不伴有腦疝者;②一般情況較佳伴發腦疝呼吸停止5min以內者;③年齡為80歲以下者;④出血量在30mL以上，大腦基底節區、腦葉、小腦半球及腦室出血者;⑤發病在12h至15d以內，且無嚴重并發癥或多器官功能衰竭者。排除標準：①病情標準為Ⅴ級及部分Ⅳ級伴有嚴重并發癥或多臟器功能衰竭者;②出血量小于25mL和腦干、小腦蚓部出血者;③出、凝血功能障礙者。觀察組55例患者中男37例，女18例;年齡29－76歲，平均(51.6±10.2)歲;出血部位為基底節區出血32例，腦葉出血18例，其他5例。對照組55例患者中男39例，女16例;年齡31－78歲，平均(52.3±9.8)歲;出血部位為基底節區出血35例，腦葉出血17例，其他3例。兩組患者從年齡、性別、出血部位、出血量等各方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：患者應用微創置管引流術治療，術前患者頭部備皮，以便消毒和選定體表定位。根據CT掃描顯示的血腫輪廓計算血腫量。由CT平片上顯示的血腫最大層面為選擇穿刺的最佳層面，于體表作一標記后復查CT定位。應用公式及測量距離確定體表穿刺點及深度。患者取仰臥位，對皮膚施行常規消毒處理。局麻后，切開頭皮各層并撐開，用細顱鉆行顱骨鉆孔，切開腦膜后，將14號硅膠管緩慢插至血腫中心預定深度。當血腫處于液化狀態時，拔除導針即有暗紅色血液涌出，血腫內未液化的血凝塊可用5－10mL空針輕輕抽吸。血凝塊不易抽吸時，仔細止血后縫合頭皮并固定引流管。此時再行CT掃描，以觀察血腫是否抽吸干凈。穿刺抽吸后CT掃描出血灶消失，提示血腫已抽吸干凈，無需做血腫腔的沖洗和引流。若仍顯示有較大的血凝塊不能吸出，術后第2天將尿激酶3萬單位加生理鹽水3mL注入血腫腔內，加閉3h后開放引流，每日兩次。隔日CT掃描復查，以觀察血腫的變化情況，直到將血腫引流滿意后拔管。術后穿刺局部敷以無菌紗布壓緊包扎，嚴密連續觀察生命體征并控制好血壓，加強神經功能監護，預防性抗生素應用。

1.2.2 對照組：應用傳統開顱手術治療，患者全麻下于耳前施行直切口，骨窗大小約為25cm2，切開皮層后用吸引器將顱內血腫快全部吸凈。術后無菌紗布壓緊包扎，給予抗生素預防感染。

1.3 療效評價［3］術后6個月按照日常生活能力水平進行療效評價，即達到Ⅰ級為優，Ⅱ、Ⅲ級為良，Ⅳ級為可，Ⅴ級為差。Ⅰ級為日常生活能力完全具備;Ⅱ級為具備大部分日常生活能力，基本不影響正常生活;Ⅲ級為具備部分日常生活能力，可能需要別人幫助;Ⅳ級為大部分日常生活能力喪失，臥床但意識清晰;Ⅴ級為植物生存狀態或死亡。

1.4 統計學方法：本組數據采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，組間計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較：觀察組達優25例，達良24例，優良率為89.1%;對照組達優24例，達良26例，優良率為90.9%。兩組患者優良率比較無明顯差異(X2=1.427，P＞0.05)，無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者術后康復效果比較(n=55)

2.2 并發癥情況：觀察組術后并發癥發生率為1.81%;對照組術后并發癥發生率為10.91%。兩組患者術后并發癥發生率比較有顯著差異(X2=10.274，P＜0.01)，具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較(n=55)

3 討論

手術治療是當前臨床治療高血壓腦出血的重要手段，也是挽救患者生命的關鍵性措施。臨床應根據患者的全身情況、血腫部位、大小及病情發展等情況選擇手術方式。傳統的開顱血腫清除術由于操作視野較寬闊、血腫清除完全，十分適合血腫量很大或已經出現腦疝的危重患者。但該種方法由于手術創傷大，術中容易造成組織神經等損傷，且術后容易發生再次出血，不利于術后康復。隨著顯微手術技術的不斷應用和普及，微創置管引流術在腦外科得到廣泛應用。在CT定位指導下的微創置管引流術使得手術操作更加安全可靠，對正常的腦組織損傷很小，具有較高的治療安全性［4］。該技術利用CT導向或立體定位技術將吸引管準確置于血腫中心，進行血腫抽吸，抽吸壓力可根據血腫性狀進行調節，使用負壓范圍＜31.7kPa較為安全，首次穿刺吸出血量一般為60%－70%，殘留血腫可注入尿激酶促使液化［5］。由于微創置管引流術的穿刺部位及深度完全受到CT監控，穿刺損傷可以控制到最小，這就保證了再穿刺抽吸過程中盡量避免損傷周圍神經組織，降低了術后并發癥的發生率。另外，由于術中出血量較少、手術時間短，有利于患者術后康復，這也是有利于患者術后康復的重要條件。本研究觀察組與對照組患者治療優良率類似，并無明顯差異(P＞0.05)，顯示了微創置管引流術對高血壓腦出血具有較高的適應性和療效，在大多數情況下治療效果均與開顱手術相當。比較兩組術后并發癥情況發現，微創置管引流術組并發癥發生率明顯少于傳統開顱手術組，這也突出了該法創傷小、有利于術后康復的優點。

［1］ 王上橋，梁定興.高血壓腦出血微創手術治療的最佳時間窗研究［J］.西南國防醫藥，2012，22(7)：720－722.

［2］ 郭昭宇，張中考.小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血130例［J］.基層醫學論壇，2012，16(19)：2480－2482.

［3］ 劉叢，徐小平.高血壓腦出血手術時機與術后再出血的關系［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9(14)：1712－1713.

［4］ 鄭冀，張秀萍.微創開顱內窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血38例臨床觀察［J］.河北中醫，2012，34(5)：1263－1264.

［5］ 施湘峰.軟通道微創與內科保守治療高血壓腦出血的近期與遠期臨床療效比較［J］.河北醫學，2012，18(7)：884－886.