胎心監護無反應低變異型的臨床意義

章建娟，杜 潔，徐英芳

(江蘇省常熟市中醫院婦產科，江蘇 常熟 215500)

無應激試驗(non－stress test，NST)是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察與記錄，從而了解胎兒的儲備能力［1］。一般認為20min內少于三次胎動伴胎心率加速＜15bpm，持續時間＜15s或胎動時無胎心率加速，稱為無反應型。胎心音變異性是胎心率的正常不規則變化和波動性，在記錄紙上顯示呈不規則的心跳而并非一條平滑線條，變異性顯示為胎兒神經系統成熟且被認為是胎兒儲備能力的反映［2］。正常健康的胎心音應具備平均或適度的變異性，低變異性可能是壓力的一個指標，若伴隨持續的晚期性心音減速或嚴重、重復且長時間的不定型心音減速，則預示著胎兒處于危險狀態［3］。臨床上對胎心無反應型定義較廣，使診斷不夠準確，故建議將無反應型分為無反應低變異型及無反應正常變異型具有較高的臨床價值，本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2009年5月至2012年5月在我院進行分娩且分娩前具有NST監護記錄的正常單胎產婦1478例，按照所研究的胎心率分為四組，甲組(直接反應正常變異型)1235例(83.56%)，乙組(無反應正常變異型→直接反應正常變異型)156例(10.56%)，丙組(無反應正常變異型)36例(2.44%)，丁組(反復無反應低變異型)51例(3.45%)。分型按照以下標準分類［4］：①直接反應正常變異型：在監護20－40min內，發生的加速次數≥2次以上，FHR的周期性波動范圍為10－25bpm，次數為1min≥6次者［胎心率(fetal heart rate，FHR)加速，是指FHR上升≥15次/min，持續時間≥15s為一次加速］;②無反應低變異型：在20－40min內的監護，具有≥2次以上的小加速，FHR的周期性波動范圍為＜10bpm，次數為1min＜6次者(FHR上升≤14次/min，而≥10次/min，持續時間≤14s，而≥10 s則定義為小加速);③無反應正常變異型→反應正常變異型：無反應正常變異型又經過20－40min以上再次試驗，加速和持續時間、變異頻率和次數達到了反應正常變異型的條件;④反復無反應低變異型：通過反復試驗，加速條件和變異頻率保持無反應低變異型不變者。其中甲組產婦平均年齡(25.93±3.12)歲，乙組平均年齡(25.73±3.36)歲;丙組平均年齡(26.23±3.22)歲，丁組平均年齡(25.88±3.32)歲。各組孕周平均為(38－42)周。可見四組在年齡、孕周方面相比，經統計學處理均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法：密切觀察NST無反應低變異型的發展變化，凡發現為無反應低變異型者，醫生需向孕婦說明監護結果的重要意義，盡量爭取孕婦配合檢查，當天或隔天繼續進行試驗，當發現有胎兒缺氧的條件者，如羊水偏少、胎兒大小小于實際孕周數、自覺胎動減弱等均收入院，隨時進行監護并詳細記錄。

1.3 觀察指標：分析比較甲組與乙組產婦、丙組與丁組產婦剖宮產率及新生兒Apgar評分。

1.4 統計學處理：全部數據均在SPSS17.0軟件上統計，其中計量資料用(±s)表示，應用t檢驗，計數資料應用2檢驗，檢驗標準以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

各組剖宮產率及新生兒Apgar評分的比較，甲組產婦剖宮產率為49.72%，Apgar評分中8－10分者占91.98%，5－7分者占4.86%，0－4分者占3.16%;乙組產婦剖宮產率為52.56%，Apgar評分中8－10分者占91.03%，5－7分者占5.13%，0－4分者占3.85%，可見甲乙兩組剖宮產率及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義(P＞0.05);丙組剖宮產率為77.78%，丁組剖宮產率為98.04%，可見丁組剖宮產率明顯高于丙組(P＜0.05)，丙組Apgar評分中8－10分者占80.56%，5－7分者占13.89%，0－4分者占5.55%;丁組Apgar評分中8－10分者占78.43%，5－7分者占13.73%，0－4分者占7.84%。可見丙組和丁組的新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組剖宮產率及新生兒Apgar評分的比較 n(%)

3 討論

FHR加速是指受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，FHR基線暫時增加15bpm以上，持續時間＞15s，是胎兒良好的表現，原因可能是胎兒軀干部位或臍靜脈受到暫時性壓迫，激發腎上腺分泌兒茶酚胺，導致交感神經興奮。FHR加速在孕期監護評分與NST分型中都占有重要意義。

胎心基線變異是由交感神經和副交感神經相互作用的共同表現。交感神經興奮可使心率加速，副交感神經興奮可使心率減慢，通過兩者不斷協調，產生了不同的瞬時胎心率，由此反應在監護圖上即表示為胎心率基線變異。植物神經中樞表現出來的胎心率基線是水平的，但植物神經本身并不會影響基線變異，因此FHR變異和加速是由植物神經中樞以外的高級上位中樞神經所影響的。缺氧加重時，上位神經中樞興奮，使變異增大，隨之則發生中樞機能抑制，使變異減低甚至消失。反而言之，基線變異消失，則表明中樞神經系統因缺氧狀態而受到抑制。若扣除生理性因素如睡眠周期、人為因素和鎮靜藥物導致之外，基線變異異常通常要考慮到胎兒窒息、臍帶受壓導致血流阻力增大等情況。

臨床上存在的胎心監測無反應型有輕有重，有報道稱，其中無反應正常變異型往往不像無反應低變異型那么嚴重，該型的確定充分發揮了加速這一因素在孕期監護中的重要性。本組資料顯示，156例無反應正常變異型→反應正常變異型產婦，是從201例無反應正常型轉化而來的。這些反應型與直接反應型相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本文研究發現甲乙兩組剖宮產率及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義(P＞0.05);丁組剖宮產率明顯高于丙組(P＜0.05)，新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)。可知該部分無反應型屬于較輕癥狀，而下述類型病情較嚴重。

無反應低變異型在臨床上屬于危險病癥。無反應型再分型可加強對孕產婦的干預，這樣胎心監護就顯得尤為重要。有關資料表明，基線變異異常若不及時找出致病原因并及時糾正缺氧情況，將進一步導致出現重度VD波、PD波和LD波，孕產婦的羊水污染率將明顯升高，胎兒窒息迅速加重，Apgar評分＜7分者比率飛速增加，導致嚴重的酸中毒及腦神經中樞系統的損害。由此可見，胎心監測基線變異可指導預測胎兒宮內存活狀態，其變異異常往往推斷出新生兒預后不良。在臨床實踐中，孕產婦若處在第一產程，羊水為Ⅱ－Ⅲ度，胎心監測發現基線異常，應努力避免窒息的加重，果斷實施手術;若處在第二產程［5］，應全力改善胎兒缺氧狀態，孕婦低流量吸氧，輔助靜脈補液擴容，盡量增加胎盤灌注量，同時應視情況縮短產程，可進行適當的加強產力處理，產鉗助產等方式以求迅速結束分娩。此外，有報道發現，胎兒頭皮血PH值可反映出胎兒宮內缺氧的程度，當PH＜7.2時，具有較高的臨床診斷價值。若考慮臍帶因素時，輔助B超檢查觀察胎兒頸部血流量變化，并參照胎兒臍血流圖的S/D值阻力指數變化，均有利于臨床分析，從而提高圍產兒的存活率，提高胎兒監護水平，從而提高婦產科的臨床質量［6］。

［1］ 史亞萍.圍生期胎心監護的臨床效果及護理對策［J］.中國實用護理雜志，2011，27(15)：28－29.

［2］ 馬俊瑛，葉華珍，肖玲.123例新生兒窒息與羊水污染及胎心監護等相關性探討［J］.中國婦幼保健，2006，21(1)：64－65.

［3］ 方群英.胎心監護在孕晚期的臨床應用及意義［J］.中國實用護理雜志，2011，27(12)：51－52.

［4］ 孫翠玲.胎心監護對328例胎兒窘迫的臨床評價［J］.中國婦幼保健，2008，23(14)：2034－2035.

［5］ 劉淑蕓，劉洴.第二產程胎心監護異常的處理及臨床意義［J］.中華婦產科雜志，2002，37(8)：462－464.

［6］ 孟紫娟.妊娠末期胎心監護臨床應用［J］.中華全科醫學，2010，13(18)：2036－2037.