尿毒癥伴諾卡菌感染1例

張麗琴，肖九長，李世云

(1、贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州341000；2、南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，江西 贛州341000)

廣泛存在于自然界中的諾卡菌可引起急性或慢性化膿性或肉芽腫病變。免疫力低下者如惡性腫瘤患者、糖尿病患者、腎臟損害者及長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療者，更容易引起肺外播散[1]。我院收治1例尿毒癥伴諾卡菌引起皮膚膿腫患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷摘要 患者，男性，68歲。因診斷尿毒癥半年余，右側(cè)頸部紅腫疼痛5d來我院腎內(nèi)科就診。入院查體：體溫36.7℃,脈搏83次/min,呼吸20次/min,血壓145/90mmHg,心、肺、腹部檢查未見異常。患者慢性病容，右側(cè)頸部見一2.0cm×2.0cm腫脹區(qū),局部發(fā)熱,壓痛,行尿毒癥治療方案,同時進(jìn)行膿腫切開引流術(shù),清除局部壞死組織,引流出8ml黃色膿液,并送微生物室作細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)WBC12.1×109/L,NEU%為74.74% ,Hb93g/L,HCT29.8% ,BUN15.64mmol/L,Cr438.5μmol/L,CysC5.05mg/L,術(shù)后引流膿液送微生物室進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)鑒定，當(dāng)天向臨床報告涂片結(jié)果為革蘭陽性桿菌，并根據(jù)鏡下形態(tài)進(jìn)行改良抗酸染色，呈陽性。將此標(biāo)本接種于血平板及麥康凱平板上，經(jīng)35℃孵育24h后，形成細(xì)小、白色、干燥菌落，將培養(yǎng)物分別進(jìn)行革蘭染色和改良抗酸染色，可見該菌為革蘭陽性、細(xì)長、多向分枝桿狀，典型分枝菌絲，且呈900分枝角，具有診斷意義(圖1)；改良抗酸染色則呈陽性(圖2)；該菌在血平板上生長96h后菌落形態(tài)有所改變(圖3)，呈現(xiàn)白色、干燥、表面皺褶的放射狀菌落，類似白石灰樣，且再次取材染色后菌體斷裂為球狀，陰陽不定，根據(jù)其染色及培養(yǎng)特性，可鑒定為諾卡菌。

1.3 抗菌藥物 皮膚諾卡菌病的治療主要是抗生素治療,輔以外科切除、微波等[2]。臨床醫(yī)生在培養(yǎng)結(jié)果上報后，采用靜脈滴注阿莫西林鈉舒巴坦鈉治療后，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

諾卡菌作為一種條件致病菌，主要引起肺部疾病、皮膚性疾病以及全身播散性疾病皮膚諾卡菌病臨床表現(xiàn)無特異性，但以皮下結(jié)節(jié)伴有瘺管形成最常見。本次報道的諾卡菌引起皮膚膿腫，與患者慢性腎功能不全，自身抵抗力低下有著密切關(guān)系，而及時準(zhǔn)確的診斷對諾卡菌的治療有重要意義。

圖1 革蘭染色(10×100)

圖2 改良抗酸染色(10×100)

圖3 96h后血平板上菌落形態(tài)

此次微生物室在對諾卡菌的鑒別診斷中起了關(guān)鍵作用。針對獲取的膿液進(jìn)行有效的涂片染色，顯得尤其重要，并在第一時間與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，及時把握治療的時機(jī)，使治療有了明確的方向。

磺胺類藥物是目前治療諾卡菌病的一線治療藥物，首選復(fù)方磺胺甲噁唑[4]。阿米卡星、碳青霉烯類、三代頭孢類藥物可作為重度感染患者或過敏或免疫力極其低下患者的替代治療藥物。本病例為尿毒癥患者，不宜使用磺胺甲噁唑-甲氧芐啶、阿米卡星等有腎毒性的藥物，因此根據(jù)患者的腎功能狀況，選擇了靜脈滴注阿莫西林鈉舒巴坦鈉，患者明顯好轉(zhuǎn)出院，說明其治療有效。

微生物室應(yīng)當(dāng)對膿液等標(biāo)本直接涂片鏡檢予以重視，注重與臨床的溝通工作，提高專業(yè)水平，為患者的診斷提供確切的依據(jù)。

[3]。

[1]張媛,張媛媛,李振軍,等.諾卡氏菌研究進(jìn)展[J].中國人獸共患病學(xué)報,2012,28(6):629.

[2]李彩霞,王洪生,劉維達(dá).皮膚諾卡菌病診斷與治療進(jìn)展[J].國際皮膚性病學(xué)雜志,2011,37(6):374.

[3]Shimizu K,Ito N,Mita T,et al,Involvement of nucleoprotein,phosphoprotein,and matrix protein genes of rabies virus in virulence for adult mice[J].Virus Res,2007,123(2):154-160.

[4]王爭力,郭金雄,李健.肺放線菌病與肺諾卡菌病的回顧及進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,17(124):144-147.