陜西省學校結核病聚集性病例調查分析

張天華

當前我國結核病疫情仍然嚴重，特別是學生作為一個特殊群體，已成為結核病的高危人群［1］。2010年全國傳染病網絡直報系統共報告肺結核患者99萬例，其中學生4．8萬例，占5%［2］。2005—2011年陜西省監測數據顯示，學生肺結核發病例數一直位列各職業人群分布的第2位［3］，占患者總數的11．1%，嚴重威脅廣大師生身心健康并對教學秩序造成較大影響。本研究收集近年來陜西省學校發生的10起結核病聚集性疫情資料，旨在探討疫情發生的原因及應急處置措施適宜性。

資料和方法

一、資料來源

2006—2012年陜西省發生聚集性結核病疫情的10所學校所轄縣（區）CDC上報陜西省結核病防治研究所的疫情調查報告。

二、調查對象基本情況

1．基本情況：本組疫情發生在初級中學4所，其中縣辦藏族中學1所、漢族中學2所，鄉辦中學1所；高級中學3所，其中縣辦中學2所，民辦中學1所；大學3所，其中職業學院、民辦大專及大學各1所。6所初、高級中學學生均來自陜西省當地，藏族中學生源來自西藏自治區，3所大學生源主要來自西部地區。本次調查初中學生3524名，其中男1904名、女1620名；年齡最小者12歲，最大者16歲，平均年齡（13．6±0．8）歲；調查高中學生6023名，其中男3156名、女2867名，年齡最小者15歲，最大者19歲，平均年齡（15．7±0．9）歲；調查大學生3641名，其中男1842名、女1799名，年齡最小者17歲，最大者25歲，平均（21．5±1．1）歲。

2．事件回顧：陜西省2006年3月至2012年3月發生的10起聚集性疫情，共篩查密切接觸者和一般接觸者13 188名，發現活動性肺結核173例，肺外結核1例，其中主動就診發現33例，高考體檢發現25例，篩查發現116例。10例首發患者，經事件發生后轄區CDC追溯調查發現3例；從中國疾病預防控制信息系統中瀏覽發現3例；學生未到校原因追查發現1例；醫院、學校、患病學生各報告轄區CDC 1例。對感染者進行為期3～18個月不等的醫學觀察，期間發現活動性肺結核患者37例（表1）。

三、方法

1．調查處置程序的啟動：轄區CDC接到學校疫情報告或在中國疾病預防控制信息系統中搜索到學校出現肺結核病例后，派出由結核病臨床、細菌、影像及現場流行病學等方面人員組成的調查組，趕赴現場進行疫情調查處理，包括現場基本情況、事件發生經過、確診患者的核實診斷和個案調查，傳染源追查、密切接觸者篩查處理、確診患者的治療管理、感染者的預防治療、師生健康教育、學生及家長的心理疏導與安撫、現場環境消毒、密切接觸者的醫學觀察等，市級CDC相關技術人員參與現場的調查指導。

2．篩查方案：對所有密切接觸者和一般接觸者進行肺結核可疑癥狀者篩查、PPD試驗；對咳嗽、咯痰2周及以上者或PPD試驗硬結平均直徑≥10mm者進行X線胸部透視（簡稱“胸透”）或直接攝片檢查，對結核病可疑癥狀、PPD試驗強陽性及X線胸片異常者進行3次痰涂片抗酸桿菌檢查；對15歲以上的密切接觸者全部進行X線胸透，透視異常者攝片或進行X線胸片檢查，部分患者進行CT掃描。

3．PPD 試驗方法：0．1ml（5IU）BCG－PPD（成都生物制品研究所生產）注射至左上肢前臂掌側中央皮下，72h后測量平均硬結直徑，即（橫徑＋縱徑）／2。觀察值＜5mm為陰性、≥5mm為陽性、≥15mm或不足15mm者但紅腫硬結處有水泡、壞死、雙圈或淋巴管炎者為強陽性。

4．預防性治療：對PPD強陽性感染者及近2次PPD篩查凈增值超過10mm者進行肝、腎功能及血常規等檢查，并排除INH、RFP用藥禁忌證后建立病案，在知情同意前提下，給予3個月INH（0．3g）＋RFP（0．45～0．6g），1次／d或6個月的INH （0．3g），1次／d，預防性治療。

表1 學校基本情況、首發患者及篩查情況一覽表

5．醫學觀察：對PPD試驗平均硬結直徑＜15mm者，或未進行服藥的密切接觸者，進行醫學觀察，因受學生畢業的影響，觀察期為3～18個月不等。觀察期間一旦出現肺結核可疑癥狀，立即進行X線胸片和痰涂片檢查，年齡大于15歲者，在3、6個月時各行1次X線胸片檢查。

6．疫情調查處理的評價：對收集到10起聚集性疫情發生的原因進行定性分析，對其調查處置過程按照衛生部、教育部印發的《學校結核病防治工作規范（試行）》（衛辦疾控發［2010］133號）及《學校結核病防治工作手冊》和有關文件要求進行適宜性分析，包括疫情報告的時限、應急處置的程序、及時性，現場流行病學調查、事件發生過程、患者的核實診斷、新患者確診、密切接觸者、傳染源調查，現場控制、健康教育、心理疏導與安撫、患者治療與關懷、密切接觸者篩查與處理、環境衛生與消毒、感染者的預防與觀察，結案報告的完整性，后續病例的發生情況等。

四、相關定義

1．密切接觸者：指與活動性肺結核患者、特別是痰涂片陽性的肺結核患者在一起學習、生活、居住的同班、同舍或相鄰宿舍的同學及代課老師。

2．一般接觸者：指與痰涂片陽性的肺結核患者，或活動性肺結核患者同班、同舍或相鄰宿舍之外的同一棟樓，或同一層樓上課、居住的非密切接觸的其他同學。

3．就診延遲：患者自出現咳嗽、咯痰等始發癥狀之日至第1次就診的間隔時間≥2周為就診延遲。

4．診斷延遲：患者自初次就診之日至確診的間隔時間≥2周為診斷延遲。

5．罹患率：活動性肺結核患者數與調查人數的百分比。

五、統計學分析方法

對所有的定性、定量資料進行分類收集整理，定量資料利用Excel軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、傳染源情況

10起聚集性疫情中的8起傳染源調查基本清楚，其中6例為繼發涂陽患者，2例為慢性血行播散性肺結核合并結核性胸膜炎結核性腦膜炎及亞急性血行播散性肺結核合并結核性胸膜炎結核性腦膜炎涂陽患者，學生7例，老師1例；2起傳染源沒有完全調查清楚，為藏族初中及工商學院。10例首診患者中有9例存在不同程度就診延遲現象，就診延遲最短15d，最長64d，平均26．7d；醫生診斷延遲5例，延遲時間在20～156d之間，平均延遲31．2d；總的延遲時間在73～178d之間，平均57．9d（表2）。

首診患者確診后開展密切接觸者篩查時間最短2d，最長403d，平均121．1d。造成未及時篩查的原因，通過定性和定量資料統計顯示：（1）10例首診患者就診時使用其母親名字1例、使用假名2例、以現住址就診未報學校4例、跨省就診2例，還有1例老師在外縣教學但在原籍以農民身份就診，患病后只有1例大學生主動報告學校，其他患者均未報告學校，學生擔心歧視，怕老師同學疏遠并被休學影響學業為不報告的主要原因；（2）醫院遲報3例、漏報2例，報告信息不完整4例，普遍存在不轉診或采取先住院后轉診的形式；（3）10家CDC結防人員平均3．5人，工作繁忙，做不到每日在疾病預防控制信息系統中瀏覽學校結核病發病情況；（4）有2起CDC雖然發現學校結核病患者，但是處于寒假期，只能等到開學進行篩查。

表2 10所院校首診患者就診、診斷延遲情況（d）

二、感染情況

10所學校均對密切接觸者和一般接觸者進行PPD試驗，結果顯示密切接觸者PPD陽性率最低49．5%，最高100．0%，平均59．2%；一般接觸者的PPD陽性率在9．5%～56．4%之間，平均34．2%，各學校的密切接觸者PPD陽性率與一般接觸者PPD陽性率之間進行χ2檢驗，P值均＜0．001，差異有統計學意義（表3）。其中藏族初中12個班感染率最低的為32．5%（13／40），疑似傳染源所在的一個班感染率高達76．7%（23／30），差異有統計學意義（χ2＝5．051，P＝0．025）；全校平均49．5%，明顯高于歷年新生入校時PPD監測23．6%（98／415）的水平，差異有統計學意義（χ2＝62．546，P＜0．001）。澄縣高中10個班感染率在36．8%～97．1%之間，平均56．0%，明顯高于高一和高二年級29．6%（498／1683）的平均水平（χ2＝142．719，P＜0．001）。

三、患病情況

10所學校篩查密切接觸者共1963名，查出結核病患者174例，其中活動性肺結核患者173例（涂陽23例，占13．3%）；原發性肺結核（Ⅰ型）7例（4．0%）、血行播散性肺結核（Ⅱ型）6例（3．4%）、繼發性肺結核（Ⅲ型）115例（66．1%）、結核性胸膜炎（Ⅳ型）45例（25．9%）、肺外結核（Ⅴ型）1例（0．6%）；發病例數最少的6例，最多的31例，平均17．4例，罹患率在3．6%～37．2%之間，平均8．9%（表4）。

1．病例時間分布：10起聚集性疫情發生在2006、2008年各2起，2009年3起，2007、2010、2012年各1起；調查發現，在首診患者出現明顯癥狀后的3個月后個別學生發病，4～5個月后陸續發病，6個月后出現較多患者；從首例患者發生到徹底篩查的流行時間最短的2d，最長403d，平均59d（表4）。

2．病例的空間分布：患者主要分布在1間宿舍1起、1個班4起、2個班2起（其中師生共患1起）、1個年級2起、1所學校1起（表4）。

3．人群分布：學生158例，其中男97例，女61例，年齡最小的12歲，最大的24歲，平均18．5歲；老師15例，男6例，女9例，年齡25～52歲，平均35．6歲；老師家屬1例，女性，36歲（表4）。

表3 各學校人群PPD試驗情況

表4 密切接觸者患病及三間分布情況

續表4

討 論

一、聚集性病例發生的原因

1．學校客觀上具備流行的條件：我國是一個結核病高負擔國家，每年發生幾十萬傳染性病例，潛性感染者5億多人，易感人群又缺乏有效的保護措施。學校作為一個特殊群體，同樣客觀上具備了結核病流行的條件［4］。本調查發現，不論中學還是大學，都普遍存在人口高度集中，密度大，住房擁擠，相互接觸密切，流動性強等特點，這些都增加了結核病暴露、感染和發病的風險；再加上學生學習負擔重、壓力大、農村學生多、衛生條件差、營養不足、免疫功能不穩定、年齡正值內分泌系統變化較大的青春期等眾多因素，使得學校成為結核分枝桿菌易感團體；校園內一旦出現傳染源，共同團體內成員與其同吃、同住、同學習，大大增加了暴露感染強度與發病的機會［5］，極易造成結核病的流行。

2．主觀上防控意識不強：學校由于其職能的特殊性，在日常工作中注重教學，對結核病防治工作認識不足。許多中學沒有設立衛生防保機構，特別是民辦學校，普遍沒有按照《學校衛生工作條例》等文件規定配備校醫或疫情信息員，個別臨時聘用1名校醫，再加上學生的不斷擴招，僅配備少量醫務人員，設施條件差，都成為結核病集體感染暴發的危險因素。這些都導致傳染病防控組織機構殘缺，以及防控制度、防控措施、健康教育、學生缺勤原因追查、入校新生體檢等工作缺失。特別是有的學校即使發現患者也不愿配合CDC進行篩查，不僅怕影響教學秩序，更怕造成負面社會效應。縱然是一些大學，防保體系也不完善，難以實施國家結核病防治策略。

3．流行環節沒有及時有效阻斷：10起聚集性疫情的發生直接原因無一例外是因傳染源的出現、易感人群的暴露、集團的潛伏性感染、少量臨床患者的出現，甚至新的傳染源再現，直至大量聚集性病例產生的連續過程中沒有進行有效干預措施造成的。傳染源沒有盡早進行隔離治療是造成易感人群感染的前提。調查發現傳染源發現得越遲，集團感染率越高，發病例數也越多，而且與其活動范圍成正相關；與國外結核分枝桿菌易感因素研究為相對的空間距離和接觸程度呈一致性［6］。

4．傳染源沒有及時發現進行隔離與治療：主要原因一是學生忙于學習，忽視身體健康，缺乏結核病防治知識［7－9］，有病后不能及時就診，從而延誤診治時間，病情由輕變重，由不排菌變為傳染源，本組10例首診患者平均延誤就診26．7d，個別長達64d；二是首診醫生對結核病的警惕性不高，10例首診于當地綜合醫療機構或校醫院的患者，其中5例發生診斷延誤，個別患者曾就診多家醫院出現誤診，醫生延誤平均達到31．2d，個別高達156d；三是老師、家長或同學結核病相關知識缺乏，當學生出現結核病可疑癥狀后沒有引起警惕，沒有推薦或督促學生看病。

5．密切接觸者沒有及時進行徹底篩查：一是社會對結核病的認識不充分，存在歧視，老師和學生患病后怕學校知道，更怕因此耽誤工作和學業，就診時常用假姓名、原籍地址或農村地址，走讀生不報學校，或不愿講學生或老師身份，或異地就診，隱瞞病情，繼續上課。本組10例首診患者中1例以其母親名字就診、1例老師在原籍以農民身份就診、2例使用假名、4例未報學校、2例跨省就診。跨轄區或到上級醫院就診是普遍現象，患病后僅有1例大學生主動報告老師和學校；二是早期個別醫院存在傳染病的遲報、漏報現象或報告信息不完整，CDC無法追訪到患者，還有個別醫院對結核病患者不轉診，特別是胸膜炎患者，或采取先住院，后轉診的形式；三是CDC防控人力資源短缺，工作任務繁忙，主動監測不夠，不能做到每天在大疫情網上搜索學校結核病例，未能及時開展篩查，還有2起雖然發現學校病例，但是學校正處于寒假期間，只能等到開學進行篩查。

6．機制不全、措施不力：部門間沒有建立起有效的協作機制，國家有關政策文件措施執行不到位，基層學校傳染病防治工作執法監督普遍缺失，健康教育宣傳不夠深入也是不可忽視的原因；還有一所藏族初中，雖然各方都給予高度重視，但是結核病仍是防不勝防，可能與高原特殊的地理環境，較為薄弱的衛生意識，以及藏族人群獨特的遺傳背景及基因的易感性存在一定關系［10－11］。

二、應急處置措施評價

1．事件的報告與調查處理：（1）按照學校結核病突發公共衛生事件的定義和報告時限要求［5］，10起中6起屬于突發公共衛生事件，均存在不同程度報告延遲現象，報告內容形式不夠規范；（2）現場流行病學調查基本情況及事件發生過程基本清楚，但患者的個案調查信息內容不夠全面；（3）指示病例普遍發現延遲，確診后能夠及時調查處理的僅1起，1個月內2起，最長的13個多月，平均121．1d；（4）10起疫情的密切接觸者鑒定準確，遵循了“密切→一般→偶爾接觸”的篩查順序進行了篩查；（5）傳染源調查往往存在困難，10起中有2起不甚清楚，主要是傳染源要做追溯調查，當大量患者出現時，傳染源有時已經治愈，或者轉學、畢業，有1起傳染源在不少隔代病例出現后才發現；（6）醫學觀察做的不到位，發生不少后續病例，特別是藏族學校，有的由于學生畢業，難以觀察；（7）調查報告不完整，主要是事件過程描寫不清，傳染源、感染情況、患病情況，特別是三間分布不夠明晰，有的報告對調查結果未下分析結論。

2．篩查手段：使用PPD、X線、痰涂片檢查，客觀上存在一定不足，PPD不易區別人工與自然感染，而且2個月內的感染難以測出，從觀察看，少量患者的PPD試驗硬結直徑不一定大于15mm；X線檢查存在漏診或過診現象，特別是透視，且兒童不宜使用；痰涂片抗酸桿菌的檢出率有限，實驗室確診率不高。

三、學校聚集性疫情的預防

1．建立健全防保機構，認真落實各項防控措施：當前結核病控制的最有效措施是盡早發現患者并給予規范化的治療管理，學校應按有關規定建立與其相適應的校醫院或防保機構，配備防保和疫情信息員，嚴格執行結核病疫情報告制度，建立學生健康體檢和缺勤原因追查等工作制度，明確職責，并加強對校醫等人員結核病防治技能的培訓，使其了解肺結核病的癥狀，控制策略，及時發現并向結核病定點機構推薦可疑患者，做到早發現、早報告、早隔離、早治療［12］。同時要積極改善學生居住學習環境，加強師生結核病科普知識宣傳，對教室和集體宿舍經常通風換氣，減少結核病的感染和傳播機會。

2．積極加強各方協作，建立有效的聯防聯控機制：（1）CDC要加強與學校的協作，積極指導學校開展結核病防控工作，充分利用國家傳染病網絡直報系統和其他信息資源，積極主動監測學校結核病病例，一旦發現，及時開展線索調查，屬于突發公共衛生事件，迅速啟動預案，充分做好風險溝通工作［13］，采取有效處置措施，嚴防結核病的暴發流行；（2）加大綜合醫療機構、校醫院等傳染病的執法檢查力度，規范傳染病防控工作，杜絕結核病的漏報漏轉現象；（3）加強對學生結核病患者的關懷，制定關懷政策，消除社會歧視，保障師生身心健康；（4）廣泛開展結核病健康教育、健康促進、社會動員和倡導工作，形成領導重視、社會關注、服務體系完善，防控制度健全，措施有力，協作機制長效的群防群控局面。

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