肺癌合并支氣管結核二例

王瑞麗 戴元榮 何劍波 章國棉

例1 男，70歲。因“反復咳嗽、咯痰5年，咯血5d”，于2011年8月31日到溫州醫學院附屬第二醫院就診。吸煙史：50年，20支／d。體格檢查：神志清醒，全身淺表淋巴結未觸及腫大；右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率：91次／min，未聞及病理性雜音；雙下肢無水腫，腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查：血癌胚抗原達11．86μg／L，痰中未找到腫瘤細胞，痰抗酸染色陰性。胸部CT檢查示：右上肺門區軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，肺癌可能性大；縱隔淋巴結腫大，冠狀動脈鈣化，兩肺肺氣腫（圖1，2）。入院后行電子支氣管鏡檢查，結果顯示：右主支氣管可見白色壞死物附著（圖3），右中間支氣管開口部位觀察可見右上葉支氣管閉塞、左下葉支氣管外基底段亞支新生物（圖4）。通過電子支氣管鏡進行刷檢涂片，結果顯示：左下葉支氣管外基底段亞支刷檢涂片標本檢查見柱狀上皮細胞，個別細胞呈異型；右主支氣管刷檢涂片標本檢查，抗酸桿菌＋＋（1～9條抗酸桿菌／10視野），涂片見癌細胞，鱗癌可能性大。診斷為：右肺鱗癌、阻塞性肺炎、支氣管結核（BTB）、兩肺肺氣腫。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結核治療，并給予異煙肼0．2g經支氣管鏡注入（1次／周），以及對癥處理［左氧氟沙星（可樂必妥）靜脈滴注抗感染；口服腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉（安絡血）和復方蘆丁片止血、強力稀化粘素（吉諾通）化痰等（各藥均按說明書規定執行）］。后經支氣管鏡介入治療2次后因難以耐受而放棄治療，帶藥出院（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、強力稀化粘素），出院時患者咳嗽、咯痰較以前有所好轉，已無咯血癥狀。2011年11月13日患者因呼吸困難至我院急診，胸部CT檢查示：右肺門占位（中央型肺癌首先考慮）伴阻塞性肺炎和肺不張，右側胸腔積液（圖5，6），后因患者放棄治療病故。

圖1 CT檢查顯示右肺門區軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中間支氣管狹窄（肺窗） 圖2 右肺門區軟組織密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中間支氣管狹窄（縱隔窗） 圖3 電子支氣管鏡檢查，見右主支氣管白色壞死物附著 圖4 電子支氣管鏡檢查，見左下葉支氣管外基底段亞支新生物 圖5 CT檢查，示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張；右側胸腔積液（肺窗） 圖6 CT檢查，示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張；右側胸腔積液（縱隔窗）

例2 男，58歲。因“右肺鱗癌術后3年，反復咯血1年，加重1個多月”于2011年11月11日來我院就診。吸煙史：10余年，40支／d，已戒煙3年。3年前因“右肺鱗癌T2N2M0－Ⅲa期”行“右肺中下葉袖狀切除術”，此后共化療4次，放療25次。1年前出現咳嗽、咯痰，痰中帶血，經中藥調理仍反復發作；1個月前咯血癥狀加重，遂來我院就診。體格檢查：全身淺表淋巴結未觸及腫大，右胸部可見1個長約20cm的陳舊性手術瘢痕。右中下肺野呼吸音消失，右上肺可聞及少許濕啰音，左肺呼吸音清；心率68次／min，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查：血癌胚抗原2．5μg／L，神經元特異烯醇化酶11．1μg／L，細胞角蛋白19可溶性片段5．8μg／L，糖類抗原125為12．40kU／L，糖類抗原19－9為12．03kU／L；痰中未找到腫瘤細胞，痰抗酸桿菌染色陽性。胸部CT檢查結果顯示：右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（圖7，8）。支氣管鏡檢查結果顯示：右主支氣管黏膜增厚粗糙、顆粒樣隆起（圖9）；左主支氣管可見粟粒狀結節（圖10）。右主支氣管電子支氣管鏡進行刷檢涂片，細胞學檢查見異型細胞，活檢提示鱗狀細胞癌，左主支氣管刷檢涂片檢查，抗酸桿菌＋（3～9條抗酸桿菌／100視野）。診斷為：右肺鱗癌術后復發、BTB。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結核，以及異煙肼0．2g經支氣管鏡注入至左主支氣管病灶處，同時進行對癥處理［阿奇霉素、頭孢唑肟靜脈滴注抗感染，腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉、復方蘆丁片、云南白藥膠囊止血，強力稀化粘素化痰等治療（各藥均按說明書規定執行）］。經治療后患者癥狀好轉，轉至溫州市疾病預防控制中心繼續口服四聯抗結核藥，2個月后復查痰抗酸桿菌染色轉陰，改異煙肼、利福平抗結核治療至今。現患者稍有咳嗽、咯少許白痰，余無明顯不適，拒絕復查支氣管鏡。

討 論

近些年，肺結核與肺癌并存的患者報道屢見不鮮，然而肺癌合并BTB的報道則較少。由于兩者均為免疫功能低下和消耗性疾病，臨床表現相似，且BTB的影像學表現缺乏特異性，故容易漏診。上述2例患者在肺部影像學上均無肺結核或BTB表現，但支氣管鏡下可見典型BTB表現，結合支氣管鏡刷檢找到抗酸桿菌，符合《氣管支氣管結核診斷和治療指南》［1］中的第5＋6條（支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變＋支氣管刷檢涂片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性），故可確診為BTB。

圖7 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（肺窗） 圖8 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連（縱隔窗） 圖9 電子支氣管鏡檢查，見右主支氣管黏膜增厚粗糙、管腔狹窄，遠端可見2個分支開口，支氣管鏡不能進入 圖10 電子支氣管鏡檢查，左主支氣管可見粟粒狀結節

轉化生長因子β1（transforming growth factor－β1，TGF－β1），可由腫瘤微環境中的上皮細胞、內皮細胞、基質成纖維細胞、免疫細胞或者腫瘤細胞分泌，肺癌細胞就長期生存在含有TGF－β1的微環境中［2］；p53本為抑癌基因，但突變型p53不僅失去抑癌作用，而且還具有顯性癌基因特點，從而導致癌癥發生。黃琰等［3］研究被動吸煙對大鼠肺組織TGF－β1和p53表達和p53突變的影響時發現，TGF－β1和p53表達和p53突變均隨被動吸煙時間延長而增高，提示吸煙導致TGF－β1和p53變化可能參與了肺癌的發生。TGF－β是一類多功能的細胞因子超家族，能調節細胞的增殖、分化、附著、遷移、凋亡和細胞外基質的合成等細胞生物學活性，BTB患者支氣管肺泡灌洗液中高水平的TGF－β可能與BTB的發病機制有關［4］。以上研究提示TGF－β可能在肺癌合并BTB的發生中起一定作用。但是，研究者也發現老年人為BTB高發人群，可能與免疫功能下降和一些合并癥的發生導致潛伏的結核分枝桿菌復燃或體外結核分枝桿菌感染有關［5］；而肺癌也好發于中老年人，所以不排除兩種疾病在同一例患者出現的可能。

周龍等［6］經支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例，有效率為90%（18／20），無不良反應發生，故提出支氣管鏡下冷凍治療是一種有效、安全的治療方法；冷凍治療對BTB也有肯定療效，楊紅忠等［7］對21例BTB患者經纖維支氣管鏡進行冷凍治療，其中18例潰瘍壞死型和（或）肉芽增殖型患者經治療后病變、癥狀均明顯改善，僅3例患者支氣管腔內遺留少量瘢痕組織，不影響通氣功能。故經纖維支氣管鏡冷凍治療也可考慮用于肺癌合并BTB的治療。牛艷慧等［8］還發現對于BTB表現為炎癥型和潰瘍型的患者，抗結核藥物口服聯合超聲霧化吸入抗結核藥物與經纖維支氣管鏡介入治療的療效差別不大，且纖維支氣管鏡為有創性操作，還需多次治療，肺癌患者往往難以耐受，故對炎癥型和潰瘍型肺癌患者，可考慮抗結核藥物口服聯合超聲霧化吸入抗結核藥物。

根據對2例患者治療的情況，筆者認為肺癌患者若發現合并有結核病，兩病同時治療是最好的選擇，即放、化療藥物可以結合抗結核藥物一起使用，但由于治療這兩種疾病的藥物都會影響患者的肝、腎功能和骨髓的造血功能，所以一定要注意藥物的不良反應，定期監測血常規及肝、腎功能；其次提高患者免疫力，予以對癥、營養等輔助治療也尤為重要；除此之外，對肺癌合并結核病的患者決定是否進行手術治療要謹慎，需要綜合考慮患者自身情況。

［1］中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）．中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：581－587．

［2］Maitah MY，Ali s，Ahmad A，et al．Up－regulation of sonic hedgehog contributes to TGF－β1－induced epithelial to mesenchymal transition in NSCLC cells．PloS One，2011，6（1）：e16068．

［3］黃琰，李若葆．被動吸煙對大鼠肺組織轉化生長因子β1表達和p53基因突變的影響．腫瘤研究與臨床，2011，23（11）：747－751．

［4］王雋．轉化生長因子β和氣管支氣管結核．國際呼吸雜志，2011，（3）：221－222．

［5］Xue Q，Wang N，Xue X，et al．Endobronchial tuberculosis：an overview．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（9）：1039－1044．

［6］周龍，王春福，孫勇，等．電子支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例．實用中西醫結合臨床，2011，11（2）：51－52．

［7］楊紅忠，胡成平，楊華平，等．支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結核．中國防癆雜志，2005，27（4）：227－228．

［8］牛艷慧，王曉靜，溫俊霞．纖維支氣管鏡介入治療支氣管結核的療效觀察．中國防癆雜志，2008，30（5）：475－476．