廣東省非結核病防治機構網絡直報肺結核患者到位情況及其影響因素分析

李建偉 蔣莉 連永娥 周琳 鐘球

目前綜合醫院等非結核病防治機構（簡稱“非結防機構”）仍是肺結核患者就診的首選場所［1］。加強結核病防治機構（簡稱“結防機構”）與綜合醫院等非結防機構合作，促使非結防機構診斷的肺結核或疑似肺結核患者轉診到結防機構，是提高肺結核患者發現水平的一項有效措施［2］。疾病監測信息報告系統（又稱“直報系統”）和結核病管理信息系統（又稱“專報系統”）的啟用，為利用系統報告信息開展患者轉診追蹤工作提供了便利實用的操作平臺［3］。筆者利用綜合醫院等非結防機構報告肺結核或疑似肺結核患者的轉診追蹤信息，分析了患者到結防機構就診情況及其影響因素，現將結果報告如下。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于專報系統。以縣（區）級為單位，以本地醫療機構報告本地現住址患者作為下載條件，從專報系統中下載廣東省2011年報告的所有肺結核傳染病報告卡（簡稱“傳報卡”）信息和患者轉診追蹤信息。2011年廣東省非結防機構通過網絡直報報告肺結核或疑似肺結核患者124 520例，因重卡等原因刪除傳報卡17 851張，刪除率為14．3%。應報告轉診的肺結核或疑似肺結核患者共計106 669例。

二、方法

1．網絡報告要求：根據《中華人民共和國傳染病防治法》，所有醫療機構及其執行職務的人員都要對發現的法定傳染病進行報告。目前法定傳染病以傳報卡形式通過直報系統進行報告。肺結核是法定乙類傳染病。直報系統能將肺結核傳報卡信息自動推送到專報系統。

2．轉診追蹤工作要求：根據中華人民共和國衛生部辦公廳下發的《醫療衛生機構肺結核病人報告、轉診和追蹤實施辦法》（簡稱《轉診追蹤實施辦法》）要求，在衛生行政部門的協調和管理下，結防機構與綜合醫院等非結防機構要加強合作、各司其責，共同做好患者的轉診和追蹤工作。（1）非結防機構在報告肺結核傳報卡的同時，要對診斷的肺結核或疑似肺結核患者進行轉診。轉診工作主要包括：對患者進行轉診宣傳教育（簡稱“宣教”）；填寫三聯轉診單，一聯留用備查、一聯移交結防機構、一聯交患者。（2）結防機構要對轉診未到位患者開展追蹤工作，采取追蹤措施的根本目的是督促患者到結防機構就診。

3．質量控制：（1）各縣（區）級結防機構成立轉診追蹤工作小組，確定小組成員工作職責，按要求開展轉診追蹤工作且定期開展對醫療機構報告轉診工作的檢查。（2）省級結防機構每6個月1次對每一地市進行包括轉診追蹤工作在內的結防工作督導，每市將檢查兩縣（區）工作；地市級結防機構每季度對所有縣（區）進行包括轉診追蹤工作在內的結防工作督導。

三、統計分析

專報系統下載的數據庫為Excel格式，使用軟件SPSS 17．0對數據進行整理和統計學處理。以患者到位率為指標。單因素分析應用χ2檢驗。多因素分析以患者到位情況為因變量進行logistic回歸分析，以P＜0．05為進入方程的標準，排除標準為P＞0．1。變量賦值見表1。

表1 患者到位影響因素的變量賦值

結 果

一、到位情況

1．總體到位率：廣東省2011年應報告轉診的106 669例肺結核或疑似肺結核患者中，89 825例已到結防機構就診，總體到位率為84．2%。應報告轉診患者中，患者分類為疑似患者40 568例，占應報告轉診數的38．0%。

2．轉診率與轉診到位率：轉診患者93 236例，轉診率為87．4%。轉診后主動到位51 646例，轉診到位率為55．4%。

3．追蹤率與追蹤到位率：未主動到位患者55 023為需追蹤對象，結防機構追蹤患者52 229例，追蹤率為94．9%；追蹤到位38 179例，追蹤到位率為73．1%。追蹤到位的患者只占所有到位患者數的42．5%（38 179／89 825）。

二、單因素分析

經χ2檢驗，不同報告地區、不同醫院類別、不同患者分類、不同性別、不同年齡、不同職業、是否轉診、有無填寫身份證號碼、有無填寫電話、有無填寫單位和地址填寫是否詳細等11個因素的總體到位率差異有統計學意義（P＜0．001），具體結果見表2。

表2 不同因素與影響因素下的患者總體到位情況

三、多因素分析

將單因素分析有統計學意義的11個患者到位影響因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示除性別外其余10個因素均進入模型，詳見表3。轉診（OR＝7．993；95%CI：7．611～8．395）、有身份證號（OR＝1．049；95%CI：1．006～1．094）、有電話號碼（OR＝1．534；95%CI：1．467～1．603）、有單位名稱（OR＝1．222；95%CI：1．165～1．282）和地址詳細（OR＝1．360；95%CI：1．297～1．425）是利于患者到位的影響因素。粵東地區（OR＝1．533；95%CI：1．431～1．644）和粵北地區（OR＝1．179；95%CI：1．092～1．274）的患者總體到位率比粵中地區高，粵西地區的患者總體到位率比粵中地區低（OR＝0．903；95%CI：0．847～0．963）。鄉鎮衛生院社區衛生服務中心（OR＝1．562；95%CI：1．465～1．666）和其他非結防機構（OR＝1．452；95%CI：1．367～1．541）的患者總體到位率比市級及以上人民醫院的總體到位率高，而縣級人民醫院與市級及以上人民醫院的總體到位率差異無統計學意義（OR＝1．033；95%CI：0．973～1．096）。疑似患者總體到位率低于實驗室診斷患者（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861）和臨床診斷患者（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571）。15～歲組（OR＝0．338；95%CI：0．285～0．400）、35～歲組（OR＝0．282；95%CI：0．238～0．334）和55～歲組（OR＝0．243；95%CI：0．205～0．288）的患者總體到位率均低于＜15歲組。

表3 患者到位影響因素多因素logistic回歸分析

討 論

廣東省2010年第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示［4］：全省肺結核患病率為230．0／10萬，比1990年的患病率下降了60．4%，實現了到2010年結核患病率減少50%的目標。可見，廣東省結核病疫情下降趨勢明顯，但目前疫情依然十分嚴重，疫情水平與發達國家相比仍有較大差距。發現并徹底治愈肺結核患者，是現代結核病控制的主要技術策略。在肺結核患者治療已實現高治愈率的前提下［5］，加強醫防合作，促進肺結核患者轉診追蹤工作各項措施的落實，對進一步控制結核病疫情十分關鍵。

一、總體到位情況評價

本研究結果分析表明，廣東省非結防機構網絡報告患者到結防機構就診的總體到位率為84．2%，仍有15．8%的患者游離在結核病防治規劃的登記和規范治療管理之外。《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》和《廣東省結核病防治規劃（2011—2015年）》要求，到2015年報告肺結核患者和疑似肺結核患者的總體到位率達到90%以上。因此，無論是從疫情控制還是工作要求角度考慮，廣東省的患者轉診追蹤工作仍需進一步加強。

二、影響到位情況分析

1．轉診工作落實情況：根據《轉診追蹤實施辦法》，綜合醫院等非結防機構的轉診工作內容包括組織管理、報告傳報卡、填寫轉診單和對患者進行轉診前宣教。其中填寫轉診單是轉診工作的一項重要環節，其直接體現綜合醫院等非結防機構對轉診工作的落實情況。結果分析表明，轉診是有利于患者到位的影響因素。李新旭等［6］調查也表明，未給患者開具轉診單明顯影響患者轉診到位情況。因此，在綜合醫院轉診工作中要重視轉診單填寫和管理，不但要規范轉診單內容的填寫，還要明確轉診單收集流程和負責部門，并確保轉診單能及時移交結防機構。本研究結果顯示，報告患者的轉診率為87．4%，但只有55．4%的轉診患者是在非結防機構轉診后主動到結防機構就診。說明非結防機構轉診患者的到位效果需要進一步加強。在綜合醫院等非結防機構的轉診工作中，患者轉診前的宣教常被忽視［7］，導致患者未能知曉或理解轉診的必要而在轉診后不主動到結防機構就診。段瓊紅等［8］報道，加強宣教將促進患者的主動就醫行為。強調對轉診患者的轉診前宣教，是為了改變患者對就診行為的認知和態度，使患者理解并主動到結防機構就診。對于總體到位率較低的縣級及以上人民醫院，因存在醫務人員忙和就診患者情況復雜的現象，更需關注轉診前宣教工作以提高患者的轉診到位水平。宣教的內容和方式須考慮醫院條件和患者的特殊性，常以轉診原因、轉診對患者的益處和結核病免費診治政策為主要內容，宣教形式包括醫生口頭解說、候診廳設置宣傳欄或播放宣傳片等。

2．患者相關信息完整性、準確性：結果分析顯示，有身份證號、有電話號碼、有單位名稱和地址詳細等患者相關信息的患者更傾向于能到結防機構就診。一方面，完整、準確的患者相關信息，有助于結防機構對未到位患者的后續追蹤；另一方面，獲得完整、準確的患者相關信息，在一定程度上體現了醫生轉診的主動和患者合作的態度。因此，在日常轉診工作檢查中，轉診患者相關信息填寫是否完整、準確應得到足夠關注，尤其是針對電話號碼缺失、地址不詳、學生未填寫學校名稱、民工未填寫工作場所等。

3．診斷結果：根據診斷依據的充分性，由高至低的患者診斷分類分別是實驗室診斷患者、臨床診斷患者和疑似患者等三類，實驗室診斷患者和臨床診斷患者屬于確診患者［9］。從結果分析可見，疑似患者占應報告轉診數的38．0%（40 568／106 669），說明非結防機構對1／3以上患者的肺結核診斷不是最終的確定性診斷。結果分析還表明，實驗室診斷患者的總體到位率約為疑似患者的10倍（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861），臨床診斷患者約為疑似患者的2．5倍（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571），實驗室診斷患者和臨床診斷患者的總體到位率都遠比疑似患者高。因此，如果非結防機構能提升診斷肺結核的能力，例如開展痰涂片和（或）痰培養等實驗室檢查，完全能夠減少對肺結核的不確定診斷，也可在一定程度上減輕轉診追蹤工作的壓力。

4．區域間工作不平衡：李新旭等［6］報道，影響患者到位的因素可分成三類：一是與患者相關，二是與非結防機構相關，三是與結防機構相關。本研究發現，粵西地區的總體到位率低于其他地區，提示局部地區轉診追蹤工作開展效果不佳直接影響全省總體到位率水平。在這些地區需采取包括三類因素的綜合措施以提高患者的總體到位率。但綜合措施的落實應以結防機構積極主動為前提，主要工作內容應包括落實對未到位患者的追蹤措施、督促綜合醫院等非結防機構規范報告轉診患者和開展結核病健康宣教等。結果分析提示，結防機構花費大量的人力物力等資源，追蹤到位的患者只占所有到位患者數的42．5%。因此，結防機構應將采取追蹤措施作為一種補救方法［10］，更需要關注綜合醫院等非結防機構轉診工作的開展和落實情況。

綜上所述，肺結核患者轉診追蹤工作受多種因素影響，且多種因素間往往是相互影響、共同作用，最終綜合影響患者到結防機構就診的行為。因此，轉診追蹤工作需從患者、綜合醫院等非結防機構和結防機構三大主體角度考慮如何采取具體可行、有效的綜合管理措施，以鞏固和提高患者的總體到位率。其中，督促非結防機構轉診、確保報告信息的完整準確和提升非結防機構診斷結核病能力等措施是提高患者到位的關鍵。

［1］全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508．

［2］李建偉，鐘球，黃桂清，等．醫院系統轉診在肺結核病人發現工作中的意義．中國防癆雜志，2007，29（4）：312－314．

［3］黃飛，王黎霞，成詩明，等．醫防合作對提高肺結核患者發現的影響．中國防癆雜志，2010，32（7）：361－365．

［4］鐘球，尹建軍，錢明，等．廣東省第五次結核病流行病學抽樣調查分析．中國防癆雜志，2011，33（6）：317－322．

［5］成詩明，劉二勇，王芳，等．現代結核病控制策略的實施進展及系統評價．中國防癆雜志，2012，34（9）：585－591．

［6］李新旭，楊天池，姜世聞，等．非結核病防治機構網絡報告肺結核患者轉診不到位影響因素分析．中國防癆雜志，2011，33（9）：539－543．

［7］李建偉，鐘球，黃桂清，等．強化干預措施在肺結核轉診追蹤工作中的作用和效果．中國防癆雜志，2010，32（7）：366－369．

［8］段瓊紅，汪鵬，呂靜，等．武漢市社區肺結核可疑癥狀者求醫行為及其影響因素分析．中國防癆雜志，2012，34（8）：509－513．

［9］中國疾病預防控制中心．傳染病監測信息網絡直報工作與技術指南．北京：人民衛生出版社，2005．

［10］張為勝，李月華，馬依夏提·馬合木提，等．烏魯木齊市綜合醫院肺結核病人報告、轉診、到位情況分析．中國防癆雜志，2010，32（12）：795－797．