血行播散性肺結(jié)核合并腦囊蟲病誤診為結(jié)核性腦膜炎一例

李桂琴

患者，女，24歲，醫(yī)學(xué)院學(xué)生。因“間斷咳嗽、咯痰、乏力、發(fā)熱3個月”，于2012年2月27日來我院就診。患者于2011年11月中旬出現(xiàn)間斷咳嗽、咯痰癥狀，乏力伴發(fā)熱，午后尤為明顯，最高體溫42℃。2012年2月7日到“營口鲅魚圈醫(yī)院”進(jìn)行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)影。診斷為血行播散性肺結(jié)核，給予HRZE抗結(jié)核治療20d無效，仍有發(fā)熱，偶有頭痛，無寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等癥狀。于2012年2月27日就診于我院，門診以“血行播散性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎待除外”收入院治療。

既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病史。入院體格檢查：體溫39.2℃，全身皮膚無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，視力、視野正常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射正常。胸廓對稱，雙肺呼吸音略降低，無干濕啰音及胸膜摩擦音；心律齊，未聞及雜音。腹平坦，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。頸強(qiáng)直陰性，雙側(cè)克氏征（Kernig）陰性，雙側(cè)布氏征（Brudzindki）陰性。相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能均正常；PPD實(shí)驗(yàn)陰性（硬結(jié)直徑1mm），結(jié)核抗體陽性；血紅細(xì)胞沉降率56mm／1h。血?dú)夥治觯篜O268mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），PCO237mm Hg，pH＝7.45，血氧飽和度94%。痰結(jié)核分枝桿菌3次涂片及培養(yǎng)陰性。彩色超聲檢查，肝、膽、脾、胰及雙腎未見異常。腦脊液化驗(yàn)：蛋白250mg／L，葡萄糖2.75mmol／L，氯化物（以Cl－計(jì)）112mmol／L，白細(xì)胞數(shù) 28×106／L，中性粒細(xì)胞0.2，淋巴細(xì)胞0.8，結(jié)核分枝桿菌涂片陰性。頭顱磁共振成像（MRI）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強(qiáng)化灶，部分病灶周圍水腫，無明顯強(qiáng)化。

入院初步診斷：血行播散性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎待除外。繼續(xù)給予INH（0.6g，1次／d，口服），RFP（0.45g，1次／d，口服），PZA（1.5g，1次／d，口服），EMB （1.0g，1次／d，口服）治療，由于既往應(yīng)用上述方案治療20d療效不佳，故增加S（0.75g，1次／d，肌內(nèi)注射）；同時給予糖皮質(zhì)激素治療，醋酸潑尼松（30mg，1次／d，口服）每10天減量5mg。總療程8周。

抗結(jié)核治療1個月后，患者仍有低熱癥狀，體溫波動于37.0～37.5℃之間，以午后及夜間為主，間斷頭痛較入院時明顯。復(fù)查胸部CT：肺部病變略見吸收；MRI見雙側(cè)大腦半球及右側(cè)小腦半球有多發(fā)大小不等的斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，大腦表面腦膜及腦底池、側(cè)裂池腦膜強(qiáng)化。腦內(nèi)結(jié)節(jié)及斑點(diǎn)病灶較前無明顯變化，但出現(xiàn)腦膜病變，提示結(jié)核性腦膜炎。再次腰椎穿刺測顱壓正常，檢查腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白細(xì)胞數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

繼續(xù)上述治療至2012年7月4日。患者仍低熱，咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，但頭痛癥狀明顯加重。復(fù)查胸部CT，顯示肺部病變明顯吸收。MRI提示腦內(nèi)多發(fā)大小不等斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，病灶較前有所增大（圖1～3）。考慮結(jié)核性腦膜炎，不除外腦囊蟲病。追問病史，無吃“米豬肉”史和便出絳蟲節(jié)片史。體格檢查無皮下結(jié)節(jié)。進(jìn)行囊蟲免疫學(xué)檢查：血囊尾蚴抗體間接血凝試驗(yàn)（IHA）檢測陽性、ELISA囊蟲抗體陽性。修訂診斷：腦囊蟲病。給予阿苯達(dá)唑0.1g，3次／d；卡馬西平0.1g，1次／d，口服。總療程6個月。

2012年7月15日患者低熱、頭痛癥狀逐漸緩解。2012年7月26日患者低熱、頭痛等不適癥狀完全消失。MRI復(fù)查，提示腦內(nèi)多發(fā)大小不等斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，病灶較前明顯縮小。腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)（腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白細(xì)胞數(shù)等）正常。復(fù)查血IHA仍然陽性。患者病情好轉(zhuǎn)出院，追蹤觀察6個月無不適癥狀，由于患者家庭困難未做肺部CT及頭顱MRI復(fù)查。

圖1 MR T2加權(quán)像，右側(cè)額葉見1個環(huán)形低信號小結(jié)節(jié)，周圍呈現(xiàn)大片狀高信號水腫影

圖2 MR T2加權(quán)像，右枕葉見大片高信號水腫影，其內(nèi)見低信號小結(jié)節(jié)

圖3 MR矢狀位增強(qiáng)圖像，右額葉及枕葉見不規(guī)則低信號影，其內(nèi)分別見1個強(qiáng)化小結(jié)節(jié)

討 論

腦囊蟲病是豬肉絳蟲的囊尾蚴寄生腦部所致，它約占人體囊蟲病的80%以上，主要流行于華北、東北、西北和華東北部等地區(qū)。腦囊蟲病的臨床癥狀易與結(jié)核性腦膜炎相混淆，誤診率高達(dá)18.31%［1]。本例腦囊蟲病誤診為結(jié)核性腦膜炎，原因是：（1）該例患者為亞急性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀及乏力、高熱等全身中毒癥狀。結(jié)核抗體陽性，血紅細(xì)胞沉降率增加，胸部CT檢查顯示雙肺彌漫“三均勻”粟粒結(jié)節(jié)影，以上均符合血行播散性肺結(jié)核臨床診斷。頭顱MRI檢查見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強(qiáng)化灶，部分病灶周圍水腫，無明顯強(qiáng)化。以上情況易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生將肺部與腦部疾病進(jìn)行一元化診斷與處理。（2）腦囊蟲病的首發(fā)癥狀多數(shù)為癲癇，有報(bào)告稱10%的癲癇是由本病引起的，常見癥狀還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神異常、記憶力減退、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹等［1]。該例患者無典型腦囊蟲病的臨床表現(xiàn)。（3）兩種病在影像學(xué)表現(xiàn)上相似，腦囊蟲病頭顱MRI可以顯示不同時期的囊蟲病灶，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦囊蟲可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形、環(huán)形或囊形，有時可顯示頭節(jié)，增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化，有不同程度的腦水腫。在矢狀面和冠狀面的T2加權(quán)像上腦室內(nèi)活囊蟲呈低信號，比腦脊液信號略高，其囊壁呈高信號，頭節(jié)也呈高信號。頭顱 MRI顯示囊腔（囊液）、囊壁、頭節(jié)及增強(qiáng)掃描后點(diǎn)狀、環(huán)狀、環(huán)內(nèi)小點(diǎn)狀強(qiáng)化灶是診斷腦囊蟲病的重要依據(jù)［2]。結(jié)核性腦膜炎也可為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)粟粒大小結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化，腦膜增厚并強(qiáng)化。本例患者的頭顱MRI表現(xiàn)與腦囊蟲病的影像學(xué)改變較符合，但因臨床癥狀不典型及肺部血行播散性肺結(jié)核較明確，臨床醫(yī)生未重視與腦囊蟲病的鑒別診斷。（4）腦脊液化驗(yàn)時腦囊蟲病患者腦脊液中通常蛋白升高，葡萄糖無明顯變化；而結(jié)核性腦膜炎典型改變?yōu)榈鞍咨摺⑵咸烟墙档停粌烧叩哪X脊液中白細(xì)胞數(shù)都可以淋巴細(xì)胞為主，但腦囊蟲病患者的嗜酸粒細(xì)胞偏高。該例患者多次腰椎穿刺測顱壓正常，腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)也正常，均不提示上述兩種疾病。

腦囊蟲病感染嚴(yán)重者應(yīng)先降低顱壓，可用地塞米松和脫水劑治療，如癲癇發(fā)作則給予苯妥英鈉或地西泮（安定）等治療。近年來用吡喹酮、丙硫咪唑等治療腦囊蟲病取得良好效果，可使囊尾蚴迅速變性死亡［3]。必要時可行開顱探查術(shù)、顳肌減壓術(shù)及去顱骨瓣減壓術(shù)、腦脊液引流術(shù)等。

通過對本例患者的回顧性分析，提醒臨床工作中對于血行播散性肺結(jié)核患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，不應(yīng)一元化考慮為結(jié)核性腦膜炎。患者第一次腦脊液檢查即非典型的結(jié)核性腦膜炎改變，MRI檢查提示顱內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)時，臨床醫(yī)生未及時考慮與腦囊蟲病進(jìn)行鑒別，進(jìn)一步做腦脊液的囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、囊蟲抗體的ELISA，實(shí)為應(yīng)吸取的教訓(xùn)之一。對于治療反應(yīng)欠佳的患者，應(yīng)警惕誤診可能，以便及時調(diào)整治療方案，為患者帶來轉(zhuǎn)機(jī)。

［1] 葛凌云，李慶山，張敬舉，等.437例囊蟲病誤診原因分析.中國寄生蟲病防治雜志，1994，7（3）：233－234.

［2] 劉焦枝.腦囊蟲病的MRI表現(xiàn)及臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，9（25）：3196－3197.

［3] 詹希美.人體寄生蟲學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：334.