手術清創對濕性壞死性糖尿病足引發進行性低蛋白血癥影響

劉思容，榮新洲，樊桂成，張 濤，李慶輝，李松澤，魏亞明

據統計，我國約有9240萬成人糖尿病患者［1］，其一生中發生足部潰瘍的概率高達25%［2］，而下肢截肢患者中有50% ～70%是糖尿病足［3］，位居非外傷性截肢之首。截肢后患者的生活質量明顯下降，而5年生存率降低至30% ～80%［4-6］。某些糖尿病足患者伴大量濕性壞疽時，短時間內可以出現進行性頑固性低蛋白血癥、嚴重貧血，而這種現象嚴重影響著糖尿病足的局部治療［7-8］，因此探討這種現象的發生原因與對策，對糖尿病足的治療有重要意義。筆者對2010年1月—2013年1月因糖尿病足伴濕性壞疽而收入院的30例資料整理發現，臨床上確實存在濕性壞死性糖尿病足引發進行性低蛋白血癥的現象，而手術清創可以阻止這一情況的進一步惡化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機抽取2010年5月—2013年5月在本院就診的糖尿病足患者30例，男18例，女12例，年齡39～82歲，2型糖尿病患者，足部潰瘍Wagner分級3～4級，局部伴有明顯異味。患者入院后均進行了相關檢查并控制原發病和改善局部與全身營養狀況，足部潰瘍采用常規清創換藥，擇期行足部清創手術(包括截肢術)，徹底清創止血后立即行負壓引流術治療。

1.2 清創方法 在腰硬聯合麻醉下，消毒鋪巾，用手術刀沿創緣2～3 mm處切除壞死組織，若止血效果良好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗創面并立即行負壓引流術(負壓裝置為山東威高新生醫療器械有限公司生產);若止血效果不好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗創面后加壓包扎，術后第2天行負壓引流術。

1.3 檢查指標 收集本組血液送檢標本，分別對白蛋白、血紅蛋白及尿蛋白水平做動態觀察，并比較清創前后的變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料結果以均數±標準差(±s)表示，應用單因素方差分析和t檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

糖尿病足患者出現大量濕性壞疽時，入院后出現進行性低白蛋白血癥和貧血，清創(包括截肢術)前后到低谷，3～5 d后開始穩步上升，其中術前2 d血白蛋白和血紅蛋白水平與術前第9天比較有顯著差異(t值分別為 58.70、8.88，P ＜0.01)，術后第 1天血白蛋白和血紅蛋白水平與術后第9天比較有顯著差異(t值分別為 27.71、10.41，P ＜ 0.01)，見表1、圖1。部分患者住院期間一直存在蛋白尿陽性。

表1 濕性壞死性糖尿病足患者術前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化(±s，g/L，n=30)

表1 濕性壞死性糖尿病足患者術前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化(±s，g/L，n=30)

注:與術前第9天比較，bP＜0.01;與術后第9天比較，dP ＜0.01

時間 血漿白蛋白 血紅蛋白術前第9天28.4 ±0.7 106.0 ±8.0術前第5 天 24.2 ±0.7 87.0 ±8.0術前第2 天 18.2 ±0.6b 79.0 ±15.0b手術清創 16.6 ±0.6 76.0 ±13.0術后第1 天 15.7 ±0.6d 74.0 ±5.0d術后第5 天 17.5 ±7.8 81.0 ±8.0術后第9 天 20.4 ±0.7 88.0 ±5.0術后第13 天 23.9 ±0.6 94.0 ±10.0術后第17天27.8 ±0.7 101.0 ±10.0

圖1 濕性壞死性糖尿病足患者清創術前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化

3 典型病例

【例1】 女，70歲，右糖尿病足，糖尿病史8年，血糖8～12 mmol/L，足背皮膚破潰約8 cm×12 cm，大量膿性滲出物及壞死組織，伴惡臭，足背動脈搏動弱。清創前后尿蛋白陽性(+)。術前第9天血漿白蛋白27.4 g/L，清創前血漿白蛋白進行性下降，曾給予20%白蛋白50 ml/d，2 d，其下降速度減緩，但未停止，之后繼續快速進行性下降，而在手術徹底清創止血后立即行負壓引流術，血漿白蛋白在手術后2～3 d停止下降，然后穩步上升。出院時血漿白蛋白26.8 g/L。見圖2。

【例2】 女，47歲，右糖尿病足，糖尿病史4年，血糖11～14 mmol/L，足底破潰潛行至足背，大量膿性分泌物及壞死組織、惡臭。尿蛋白(+)。患者入院時血漿白蛋白24.7 g/L，開始短時間內進行性下降，形成頑固性低蛋白血癥，并出現胸腔積液，生化檢查為漏出液，持續補充白蛋白，其下降速度有所減緩，但仍然無法停止。手術徹底清創(截肢術)后2～3 d血漿蛋白下降停止，開始轉為穩步上升，停止補充白蛋白后有小幅度下降，隨即再次上升，見圖3。當血漿白蛋白回升到一定程度，胸片顯示胸腔積液消失。出院時血漿白蛋白上升至29 g/L。

圖2 濕性壞死性糖尿病足患者清創術前、后血漿白蛋白含量

圖3 濕性壞死性糖尿病足患者清除術前、后血漿白蛋白含量

4 討論

隨著我國人民生活水平的提高、壽命的延長，相關醫學知識的相對不足和缺乏，導致某些疾病如代謝性、血管性疾病的發生率明顯增加，出現并發癥的概率亦相應增加。糖尿病足、慢性血管性潰瘍、壓瘡等疾病發病率近年來呈現明顯上升的趨勢。基于上述原因，我國慢性創面患者與發達國家比較，在入院時往往更加嚴重，如局部大量組織壞死伴惡臭，創口深在、復雜，感染部位深達肌腱及骨骼并可出現多個潛行腔隙，且伴多重細菌感染［9-15］。慢性創面伴有大塊組織濕性壞死時，可以出現消瘦、貧血、低蛋白血癥、甚至胸、腹腔積液等，糖尿病足患者此現象更為常見。但是目前尚不能完全理解該現象發生原因、規律，也不知道它的有效干預手段。

術前糖尿病足患者的血白蛋白、血紅蛋白水平往往呈進行性下降趨勢，而且單純補充白蛋白或紅細胞并不能使其升高。手術清創干預3～5 d后，其血白蛋白、血紅蛋白水平停止下降。即使不補充白蛋白或紅細胞，其血中濃度也能穩步上升。術前血中蛋白進行性降低的現象可能由多種原因造成，如創面丟失、尿液丟失、機體消耗過大、合成抑制等。有研究認為，慢性創面雖然可以丟失一些蛋白，但數量仍然有限，尚不足以影響血中蛋白水平，嚴重壓瘡患者也是如此［16-21］。本研究結果顯示，雖然患者在住院期間一直存在尿蛋白陽性，這與糖尿病病程、血壓及腎功能密切相關［22-24］，但是單純的手術清創后其血中蛋白含量增加，說明尿液丟失也不占主導地位。那么是否存在機體消耗過大和合成抑制的問題?此前的研究表明，壞死組織分解物(勻漿液)能夠和內毒素一樣引起機體炎癥反應［25-26］，勻漿液所含的多胺中以腐胺為主［27］，而腐胺不僅能導致機體炎癥反應，還能誘導肝腎細胞凋亡［28-29］，引起機體蛋白消耗過大，肝臟蛋白合成受阻，腎臟蛋白丟失增加。手術清創可以達到清除壞死組織和減少微生物負荷的目的［30-31］，再行負壓吸引維護清創［32-33］，既能消除壞死物中的腐胺對機體的損害，也能減輕因感染對全身的影響。患者手術清創后第2～3天血漿白蛋白及血紅蛋白降至谷值，我們推測的原因可能是:①手術清創造成更多的創面丟失及損耗;②手術清創并做負壓引流術雖然可以徹底清除創面壞死組織及細菌［32］，但已經吸收入血的腐胺、尸胺及內毒素無法立即排出體外，故出現清創后血漿白蛋白和血紅蛋白仍然持續降低的延遲效應，術后3～5 d患者白蛋白及血紅蛋白逐漸上升，部分患者胸腔積液也隨之消失。這一結果強烈提示創面壞死物可能對機體造成損害，也說明及時手術清創在此類患者治療中的重要性。

綜上所述，嚴重糖尿病足患者出現進行性的低蛋白血癥和貧血，甚至出現惡病質樣的改變，其中的原因可能是壞死組織產生大量腐胺等多胺類物質［34］，通過創面吸收入血，進而導致全身炎癥反應，影響肝臟細胞的合成功能。而及時手術清創是降低局部多胺含量、減少其吸收、防止糖尿病足患者進行性低蛋白血癥發展的有效治療方法之一。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［2］Singh N，Armstrong D G，Lipsky B A.Preventing foot ulcers in patients with diabetes［J］.JAMA，2005，293(2):217-228.

［3］Leone S，Pascale R，Vitale M，et al.Epidemiology of diabetic foot［J］.Le Infezioni in Medicina，2012，20(S1):8-13.

［4］Jan Y K，Shen S，Foreman R D，et al.Skin blood flow response to locally applied mechanical and thermal stresses in the diabetic foot［J］.Microvascular research，2013，89(3):40-46.

［5］Judith F，Baumhauer M D.Levin and O'Neal's.The Diabetic Foot［J］.The Journal of Bone ＆ Joint Surgery，2008，90(5):1810.

［6］Ollendorf D A，Kotsanos J G，Wishner W J，et al.Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes［J］.Diabetes Care，1998，21(8):1240-1245.

［7］Kavalukas S L，Barbul A.Nutrition and Wound Healing:An Update［J］.Plastic ＆ Reconstructive Surgery，2011，127(S1):38-43.

［8］Arnold M，Barbul A.Nutrition and wound healing［J］.Plastic＆ Reconstructive Surgery，2006，117(S1):42-58.

［9］Kandemir O，Akbay E，Sahin E，et al.Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms［J］.J Infect，2007，54(5):439-445.

［10］Shah P，Swiatlo E.A multifaceted role for polyamines in bacterial pathogens［J］.Mol Microbiol，2008，68(1):4-16.

［11］Feng S H，Chu Y J，Wang P H，et al.Risk factors and gene type for infections of MRSA in diabetic foot patients in tianjin，china［J］.Int J Low Extrem Wounds，2013，12(2):106-112.

［12］Abbas Z G，Lutale J K，Ilondo M M，et al.The utility of Gram stains and culture in the management of limb ulcers in persons with diabetes［J］.International Wound Journal，2012，9(6):677-682.

［13］Zubair M，Malik A，Ahmad J.Study of plasmid-mediated extended-spectrum β-lactamase-producing strains of enterobacteriaceae，isolated from diabetic foot infections in a North Indian tertiary-care hospital［J］.Diabetes Technology ﹠ Therapeutics，2012，14(4):315-324.

［14］Noviello S，Esposito I，Pascale R，et al.Diabetic foot infections:microbiological aspects［J］.Infez Med，2012，20(Suppl 1):20-27.

［15］Iizaka S，Sanada H，Nakagami G，et al.Estimation of protein loss from wound fluid in older patients with severe pressure ulcers［J］.Nutrition，2010，26(9):890-895.

［16］Guenter P，Malyszek R，Bliss D Z，et al.Survey of nutritional status in newly hospitalized patients with stage III or stage IV pressure ulcers［J］.Adv Skin Wound Care，2000，13(4 Pt 1):164-168.

［17］Guenter P，Malyszek R，Bliss D Z，et al.Survey of nutritional status in newly hospitalized patients with stage III or stage IV pressure ulcers［J］.Adv Skin Wound Care，2000，13(4 Pt 1):164-168.

［18］Gengenbacher M，Stahelin H B，Scholer A，et al.Low biochemical nutritional parameters in acutely ill hospitalized elderly patients with and without stageⅢtoⅣpressure ulcers［J］.Aging Clin Exp Res，2002，14(5):420-423.

［19］Pompeo M.Misconceptions about protein requirements for wound healing:results of a prospective study［J］.Ostomy Wound Manage，2007，53(8):30-32，34，36-38.

［20］Breslow R A，Hallfrisch J，Guy D G，et al.The importance of dietary protein in healing pressure ulcers［J］.J Am Geriatr Soc，1993，41(4):357-362.

［21］Stratton R J，Ek A C，Engfer M，et al.Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers:a systematic review and meta-analysis［J］.Ageing Res Rev，2005，4(3):422-450.

［22］Lutale J J，Thordarson H，Abbas Z G，et al.Microalbuminuria among Type 1 and Type 2 diabetic patients of African origin in Dar Es Salaam，Tanzania［J］.BMC Nephrol，2007，8(1):2.

［23］Earle K A，Mehrotra S，Dalton R N，et al.Defective nitric oxide production and functional renal reserve in patients with type 2 diabetes who have microalbuminuria of African and Asian compared with white origin［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12(10):2125-2130.

［24］Earle K A，Mehrotra S，Dalton R N，et al.Defective nitric oxide production and functional renal reserve in patients with type 2 diabetes who have microalbuminuria of African and Asian compared with white origin［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12(10):2125-2130.

［25］樊桂成，榮新洲，王學敏，等.外源性腐胺和尸胺對兔外周血炎癥因子的影響［J］.中華燒傷雜志，2012，28(6):451-454.

［26］樊桂成，榮新洲，王學敏，等.創面壞死組織分解物對機體炎癥因子的影響［J］.南方醫科大學學報，2012，32(7):1052-1055.

［27］周岳平，肖能坎，榮新洲，等.外源性腐胺對正常大鼠腎功能和細胞凋亡的影響［J］.南方醫科大學學報，2012，32(11):1651-1654.

［28］Lee K F，Ennis W J，Dunn G P.Surgical palliative care of advanced wounds［J］.Am J Hosp Palliat Care，2007，24(2):154-160.

［29］Park H，Copeland C，Henry S，et al.Complex wounds and their management［J］.Surg Clin North Am，2010，90(6):1181-1194.

［30］Falanga V，Brem H，Ennis W J，et al.Maintenance debridement in the treatment of difficult-to-heal chronic wounds.Recommendations of an expert panel［J］.Ostomy Wound Manage，2008，15(Suppl):2-13.

［31］Daigle P，Despatis M A，Grenier G.How mechanical deformations contribute to the effectiveness of negative-pressure wound therapy［J］.Wound Repair Regen，2013，21(4):498-502.

［32］賈弘褆，屈伸.生物化學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:254-255.