老年肺曲霉病58例臨床分析

董亞瓊 (貴陽醫學院附屬醫院呼吸科，貴州 貴陽 550004)

肺曲霉病是一種曲霉菌引起的肺部真菌感染性疾病，臨床少見，易誤診。近年來，隨著人口老齡化、廣譜抗生素的廣泛使用、惡性腫瘤的增加、器官移植及免疫抑制劑、糖皮質激素的使用及各種導管侵入性操作的開展，該病的發生率有上升趨勢〔1〕。本文回顧性分析老年肺曲霉菌病患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月至2013年1月收治的58例肺曲霉菌病患者。男34例，女24例，年齡61～76歲，平均(63.7±11.5)歲。病程15 d～7年，平均1.2年。纖維支氣管鏡活檢及灌洗液培養確診37例，外科手術病理確診11例，典型影像學表現確診9例，痰培養確診1例。

1.2 方法 總結所有入選患者的基礎疾病、臨床癥狀、影像學表現、實驗室檢查、纖維支氣管鏡活檢、病理學特征等資料。所有患者均予以伊曲康唑抗真菌治療;曲菌球患者同時經外科手術切除治療，變應性支氣管肺曲霉病(ABPA)同時應用糖皮質激素、茶堿等治療，總療程6個月。

1.3 判斷和評估標準 療效評估:無效，臨床癥狀未發生變化甚至加重，肺部陰影不變或增加;有效，臨床癥狀明顯減輕，肺部陰影雖仍然存在但有所吸收;痊愈，臨床癥狀和肺部陰影均完全消失。有效率是有效和痊愈的總百分比。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 肺曲霉菌病類型構成 侵襲性肺曲霉病(IPA)(31例)和曲菌球(25例)患者數顯著高于 ABPA患者(3例)(χ2=35.617、25.536，P均＜0.05)，其中5例IPA患者合并曲菌球。

2.2 合并基礎疾病分析 合并基礎疾病患者(91.4%，血液病7例，慢性腎臟疾病5例，肺癌14例，肺結核16例和 COPD 6例，支氣管擴張5例)顯著多于免疫功能正常無基礎疾病者(8.6%，5例)(P＜0.05)。

2.3 臨床表現分析 以咯血為主，20例患者有咯血癥狀，是曲菌球患者數的80%，15例患者少量咯血且痰中有血絲，6例患者咯血量＞100 ml/d。此外，14例患者有發熱表現(4例呈中等發熱);6例患者呈胸悶氣急，反復發作。

2.4 影像學分析 所有患者均行CT檢查，其中左肺病變26例，右肺32例;上肺35例，下肺23例，見表1。

表1 58例老年肺曲霉病患者影像學表現(n)

2.5 纖維支氣管內鏡檢查分析 在37例患者中，鏡下支氣管黏膜充血水腫13例，呈炎性變化，管腔狹窄24例，表面見白色壞死組織覆蓋，10例檢測到曲霉菌菌絲，2例灌洗液培養見曲霉菌生長。

2.6 治療結果 經抗菌和外科手術切除治療，無效后放棄或死亡16例，有效18例，痊愈24例，治療總有效率為72.4%。

3 討論

曲霉菌在自然界廣泛分布，為條件致病菌。肺曲霉病以吸入空氣的孢子為主要感染途徑〔2〕。據報道，肺曲霉病65% ～91%均為繼發性發病〔3〕。流行病學顯示，肺曲霉病最常見的類型是曲菌球〔4〕，曲菌球多合并肺部基礎疾病，尤以支氣管擴張和肺結核最為常見〔5〕。近年隨著肺癌發生率的逐年上升，誤診為肺結核和肺癌的比例極高，有研究統計誤診率高達41.37%〔6〕。因曲菌球周圍形成較為豐富的血管瘤和血管等〔7〕，故臨床主要表現為咯血，有研究證實，新月征是曲菌球的重要影像學特征〔8〕，但該特征并非唯一標準，若菌球體積過小，可能尚未形成新月征，診斷會不準確〔9〕。

肺曲霉病另一種主要的臨床類型是IPA，該類型病死率高達95%〔10〕，臨床以發熱、干咳和胸痛為主要癥狀，少見咯血，CT以暈輪征影響表現最為常見，即病灶周圍呈低密度影，該表現具有較高的特異性，對IPA的診斷具有重要價值〔11〕。據研究報道，IPA患者在病程后期可能出現新月征或者特異的空化現象〔12〕，因該病病死率極高，早期診斷和治療成為改善預后和降低病死率的關鍵，故不應排斥有創性檢查方式在該病中的應用，如纖維支氣管鏡檢測。ABPA也是肺曲霉病的一種類型，但該病少見，常在慢性哮喘的基礎上發病，臨床上普遍缺乏認識，極易被誤診和漏診;主要依靠影像學、血清學和支氣管鏡檢查確診。CT多見于肺部上葉病變及中心型支氣管擴張，痰培養可見菌絲生長。

目前，肺曲霉病的治療比較棘手，方法有藥物、手術、介入治療等;常用藥物有兩性霉素 B、伊曲康唑、卡泊芬凈等 。經驗性用藥常選擇伊曲康唑，對于重癥患者可應用卡泊芬凈或伏立康唑，若臨床效果不好，可采取聯合用藥方式。外科手術切除是根治曲菌球的唯一方式，對大咯血、肺功能良好、病變較為局限的患者效果較好。本資料所有患者均經驗性采用伊曲康唑抗菌治療，部分曲菌球患者采用外科手術切除治療，ABPA患者同時應用糖皮質激素、茶堿等治療。

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9 鄭玉龍，丁 偉，周建英.慢性壞死性肺曲霉病與肺曲霉球臨床病理比較分析〔J〕.中華感染病雜志，2008;26(5):305-8.

10 王 瑋，李曉北，丁 毅，等.腎移植術后侵襲性肺曲霉菌病16例診治分析〔J〕.中華醫學雜志，2010;90(2):110-2.

11 王 瑋，趙彩彥，王亞東，等.乙型肝炎病毒相關肝功能衰竭合并侵襲性肺曲霉菌病的臨床特點與轉歸〔J〕.中華傳染病雜志，2011;29(1):34-40.

12 李靜波，張靜萍，陳佰義.56例侵襲性肺曲霉菌病臨床分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2011;21(10):2009-11.