三維適形放療對不同診斷分期食道癌的選擇優勢探討

卜桂蘭，李飛舟，朱海軍，楊少華，李黎軍

（南方醫科大學附屬深圳寶安人民醫院，廣東 深圳518101）

食道癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，年新發病率占世界一半以上［1］，以往的臨床經驗都是發現晚療效差，嚴重威脅著廣大人民的身體健康。據臨床實踐統計，食道癌確診時只有20%病例為早期可選擇根治性切除手術治療，80%病例為中晚期主要靠放療和化療等綜合治療。早年報道根治性切除食道癌5年生存率為20%－25%，單純放療的5年生存率為10%－15%，早期食道癌手術和放療療效并無差異［2］。但近年年由于放療技術的提高，三維適形和調強放療根治食道癌5年生存率有上升趨勢。為此我們回顧性分析了我院自2007－2012年收治的食道癌患者，對根治性放療和手術后常規放療的兩組患者療效進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2007年3月－2012年3月間在我院行根治性放療的食道癌患者116例（簡稱放療組）和根治術后放療的患者50例（簡稱手術組）。所有病例均經組織病理學證實為鱗癌，年齡42－76歲，卡氏評分＞70分，臨床分期按UICC1997年TNM分期標準：放療組Ⅰ期－Ⅱ期46例，Ⅲ期70例，Ⅳ期0例；手術組：Ⅰ－Ⅱ期38例，Ⅲ期12例。病變長度3－10cm。所有研究對象治療前均未接受過化療及其它抗腫瘤治療。

1．2 研究內容研究 兩組食道癌患者近期療效，1年生存率，3、5年生存率和不良反應差異。

1．3 研究方法

1．3．1 手術組按照食道癌根治術術后常規三野（模擬機下定位，一前加兩后斜野）照射完成整個治療，TD50－60Gy；放療組采用三維適形根治性放療方法（德國西門子直線加速器和拓能TPS），真空袋固定，螺旋CT機掃描定位，TPS設計計劃，TD60－66Gy，2Gy／次，5次／周，照射劑量參考線為90%等劑量曲線。

1．3．2 治療流程 放療組：先將患者在模擬機下用真空袋固定于治療體位做好標記，在CT機下增強掃描，層距5mm，掃描范圍20－30cm，將掃描圖像信息通過網絡傳輸到TPS，進行靶區勾畫，GTV包括CT可見腫塊和轉移淋巴結，CTV在GTV基礎上左右外放1cm，前后外放2cm；PTV考慮擺位誤差和系統誤差，一般在CTV基礎上外放5－8mm。由物理師設計出的DVH圖來選擇優化的治療方案。脊髓受照量在50%等劑量線下，肺受照V20〈30%。打印驗證圖在模擬機下和物理師一起驗證0度和90度體位和治療靶區的重復度，并拍片。第一次治療醫生參與擺位。手術組：常規模擬機下定位，一前兩后斜野（劑量權重前后比2∶1），野寬5－6 cm，上下界吻合口兩端外放3cm，治療過程中囑病人加強營養、充分休息、注意飲食，進食情況不佳者適當補液治療。每周化驗血常規，治療前中后食道吞鋇檢查攝片、治療中模擬機下復位1－2次。

1．3．3 療效評價按照 WHO實體瘤近期客觀療效標準。分為完全緩解（CR）：食道鋇餐或CT檢查腫瘤完全消退；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小＞50%；無效（SD）：腫瘤體積縮小＜50%，進展（PD）：腫瘤增大或有新病灶出現；有效為（CR＋PR）。兩組病例均在治療完成后4周評價療效。以治療前后的胸部CT和鋇餐檢查進行對比分析評價近期療效。兩組分別比較近期療效、1、3、5年生存率。

1．3．4 不良反應 參照RTOG急性放射損傷分級標準評估放射性食道炎和骨髓抑制反應，全身反應等。

1．3．5 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件進行統計學處理，不同組間比較用χ2檢驗。

1．3．6 166例患者隨診至2012年3月，失訪8例，隨診率95．2%。

2 結果

見表1，2。

不良反應兩組相比，放療組的全身反應、骨髓抑制反應和放射性食道反應略為嚴重，但均未出現嚴重的Ⅲ、Ⅳ級放療反應，無統計學差異。

表1 放療組和手術組近期療效比較

表2 放療組和手術組不同期別1年和3－5年生存率比較

3 討論

3．1 單純放療根治食道癌現狀及思考

多年來食道癌單純放療的5年生存率一直不理想（10－20%）。但多年來專家們普遍認為放射治療作為各期食道癌根治性治療的重要手段之一，療效可與手術媲美。上海醫科大學腫瘤醫院研究表明：放射治療食道癌，病灶＜3cm者，5年生存率為62．5%。Eizuka報道日本5481例手術切除食道癌生存情況，病灶＜1cm者5年生存率為83%，病灶＜3cm者38%，病灶9cm者生存率僅為9%。Ellis報道美國手術療效，0期5年生存率為75%，Ⅰ期50%，ⅡA期40%，ⅡB期20%［3］。由于放療損傷小，受食管鄰近組織器官限制小，適應范圍比手術廣。近年來隨著放療設備和技術的不斷更新和改進，目前很多醫療單位都開展了三維適形放療和調強放療，以提高患者的治愈率和生存率。回顧以往臨床關于局部晚期食道癌臨床治療的相關報道［4］，我們發現采用三維適形放療與傳統的常規放射治療及手術根治相比，臨床優勢顯著，患者的臨床治療效果明顯改善，實施治療后的相關毒副反應發生情況也比傳統的常規治療也有很大程度的減少。臧運南［5］報道，三維適形放療治療食道癌較常規放療總有效率明顯提高（90%；50%）；3年存活率和5年存活率分別為（前者90%，60%）（后者50%，20%）。王承偉［6］報道1．2．3．4年生存率的結果是（前者72．6%，63．6%，50．1%，43．1%）（后 者 48．7%，41．5%，30．5%，21．8%，P＜0．05）。段永建［7］也提出三維適形放療治療食道癌的療效較優于常規放療。這是因為與常規放療相比，三維適形放療技術可以在最大限度上實現放療照射野高劑量分布形狀在三維方向上與病變范圍（靶區）一致，保證射線可以更加集中、精確地照射腫瘤靶區，而使周圍組織和器官少受或免受不必要的照射，最大程度上保護了患者正常的機體組織，有效提高了放療增益比。三維適形放療的劑量分布優勢能夠保證對腫瘤原發部位和周圍浸潤組織及轉移的淋巴結準確足量照射，達到殺死腫瘤、控制病變發展目的，彌補了常規放療定位靶區劑量分布不均勻的缺陷［8］。以往食道癌單純放療療效欠佳的報道，大都是基于常規放療技術下總結歸納的結果，出現局部治療失敗和遠處轉移是由于常規放療技術對于多數偏心性食道腫瘤達不到殺死腫瘤靶區目標劑量，這是導致總體療效低的主要原因［9，10］。

3．2 放療根治各期食道癌的優勢

本研究表1和表2結果顯示，診斷早期（Ⅰ－Ⅱ）食道癌近期療效和1年生存率分別為：放療組（97．41%，95．65%）手術組（100%，100%）差異無顯著性；3年和5年生存率為放療組（69．57%，60．87%）手術組（57．89%，50%）兩組相比P均＜0．05。Ⅲ期食道癌3年和5年生存率為放療組（42．9%，28．57%）手術組（33．3%，8．3%）兩組相比P＜0．05，P＜0．01，結果表明三維適形放療根治食道癌中期生存效果比手術根治要好，特別是Ⅲ期病例3年和5年生存率有明顯差別。分析差別的原因考慮為：Ⅲ期手術病人經歷開胸手術后元氣大傷，體質下降較快，短期內很難恢復，加之需要短期內補做術后放療，免疫力較差導致腫瘤進展快死亡率增加。也有大量研究表明［11－13］：三維適形放療反應輕，并發癥少。我們所做的研究也證實了治療病人耐受較好。筆者認為，和手術根治的手段相比較，根治性放療在食道癌治療的選擇上有著不可替代的優勢：①可以保持器官的完整性并維持和恢復其器官功能。②免除大手術病痛折磨，可以避開手術帶來的醫療風險和后遺癥并發癥等。如高齡或心臟病患者，手術時輸血帶來的感染風險等，術后感染和食道．氣管瘺形成。③可以保持美容的外觀不受破壞．如胸背部無疤痕。④可以避免失去“元氣”，使機體免疫功能免受明顯的破壞或大幅度下降⑤治愈后復發風險小．⑥ 對機體損傷小，反應輕，損傷恢復快。⑦大部分病人可自行完成治療無須陪護，減輕家屬負擔。

3．3 根治方案選擇的原則掌握

治療方案的選擇應根據病灶長度，腫瘤侵犯范圍，梗阻程度，有無出血和穿孔傾向，有無轉移，有無重要內科夾雜癥和患者全身狀況而定。原則上，頸段和胸上段食管癌手術創傷大并發癥發生率高，應首選放療；下段食管癌易發生胃旁和腹腔淋巴結轉移放療療效差，應以手術為首選。中段患者兩者療效相當可以根據具體情況綜合考慮選擇。選擇根治性放療對減輕食道癌患者的心理壓力和負擔、憂慮等也有著不可替代的優勢：免除大手術病痛折磨進而帶來焦慮，避免手術帶來的一系列風險和并發癥后遺癥等擔心的問題；患者無器官缺失的嚴重心理失落感和一系列嚴重焦慮、恐懼和懷疑擔憂等心理問題。

本研究對三維適形放療根治食道癌優勢作用只是做了一些初步探討和分析，由于研究病例數偏少，得到的只是趨勢性的結論，權威性的定論尚有待于更多的大宗研究病例的探討結果。但本研究結果對如何正確認識和發揮放療根治食道癌的優勢作用，指導和幫助相關專業醫務人員和食道癌患者及家屬如何理性選擇臨床治療方法，提高治療增益比，提供了可靠的臨床依據，有著實際的臨床意義和價值。

［1］劉泰福主編．現代放射腫瘤學［M］．第1版．上海：復旦大學出版社，2001：347．

［2］劉泰福主編．現代放射腫瘤學［M］．第1版．上海：復旦大學出版社，2001：355．

［3］劉泰福主編．現代放射腫瘤學［M］．第1版．上海：復旦大學出版社，2001：355．

［4］阿衣古麗，哈熱．三維適形放療治療中晚期食道癌43例臨床分析［J］．新疆醫科大學學報，2009，（1）：58．

［5］臧運南．探討食管癌的放射治療［J］．中國實用醫藥，2012，（7）16：54．

［6］王承偉．三維適形放射治療食管癌75例臨床療效分析［J］．腫瘤基礎與臨床，2007，20（2）：154．

［7］段永建．三維適形放療治療食道癌的臨床研究［J］．中國現代醫學雜志，2006，16（23）：3580．

［8］董桂芝．三維適形放療治療中晚期食道癌近期療效觀察［J］．重慶醫學，2009，（1）：82．

［9］陳云萍，張江靈．食道癌三維適形放療與常規放療臨床療效分析［J］．四川醫學，2010，（7）：937．

［10］陳創珍．食道癌三維適形放療長期療效的多因素分析［J］．中國腫瘤，2012，2（1）：66．

［11］王義海．食管癌三維適形放療療效觀察［J］．新疆醫科大學學報，2005，28（7）：649．

［12］黃麗萍．三維適形放療治療復發性食道癌［J］．現代腫瘤醫學，2007，15（5）：653．

［13］郭小毛．食管癌三維適形放療比較四種不同射野技術的劑量學研究［J］．中國癌癥雜志，2005，15（5）：462．