高職高專基礎醫學PBL教學案例的編寫

陳 健，張 琦，王 征，季 華，馬麗娟，陳啟云，仇 容

(浙江醫學高等專科學校，浙江 杭州 310053)

·教學研究與管理·

高職高專基礎醫學PBL教學案例的編寫

陳 健，張 琦，王 征，季 華，馬麗娟，陳啟云，仇 容@

(浙江醫學高等專科學校，浙江 杭州 310053)

根據高職高專的人才培養目標、課程教學目標和學生學情特點，編寫適用實用的PBL教學案例，是PBL教學成功的關鍵之一。本文以臨床醫學專業人體機能學課程的PBL教學為例，分別從案例主題的選擇、難易度的調控、情境的營造、基礎醫學和臨床醫學知識主次關系的把握等重要環節對PBL教學案例的編寫進行闡述，為后續深入開展高職高專PBL教學提供參考。

PBL；基礎醫學；案例；高職高專

Abstract：Based on the objective of personnel cultivation, the objective of curriculum teaching and the characteristic of students' learning situation, adapting applicable and practical PBL cases is one of the key factors for successful PBL teaching. This paper took the course of the human function science as an example to discuss the selection of case topic, the regulation of the degree of difficulty, the creation of atmosphere, and the primary and secondary relationship between basic medicine and clinical medicine. So it can provide some information for following-up PBL teaching in college.

Keywords： Problem-Based Learning (PBL); basic medicine; case; high vocational school

PBL模式是采用以案例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學模式，它將學習設置于復雜、有意義的問題情境中，讓學生通過合作解決真實性問題，培養自主學習、終身學習的能力[1]。而PBL實施中的教學案例的質量則是PBL教學活動成效的關鍵之一。目前，國內各醫學院校的PBL教學案例主要來源于國外引進和自主編寫。引進的案例比較規范成熟，但是不能完全符合各院校的實際教學需求；自編案例可在滿足自身教學需求的同時提高教師的專業水平和教學水平，但是可能會存在不夠規范、邏輯性和趣味性欠缺等問題。近2年我們在臨床醫學專業人體機能學課程中嘗試開展PBL教學，逐步形成了一套PBL教學案例編寫流程，見圖1，并在實際應用中取得了較好的效果。現就PBL教學案例編寫過程中的幾個重要環節進行探討分析，為今后的PBL教學提供參考。

1 案例主題的選擇

高職高專醫學人才培養目標是培養適合基層醫療衛生機構所需的“下得去、留得住、用得上”的應用型醫學人才[2]。我校根據浙江省城鄉基層醫療崗位知識能力要求及對執業助理醫師能力要求，近年來全面修訂了臨床醫學專業人才培養方案，優化了基礎醫學課程體系。在PBL教學實施前，充分考慮了學生的基礎水平、個人素質及接觸臨床的程度，制訂了課程教學目標，教學目標分為課程目標和單元目標2個層面，最終涵蓋到知識點。案例的選題就是借助一個病例為線索將相關知識點有機結合在一起，如果出現知識點較多, 就應分出主次，體現需要學生掌握、熟悉及了解的層次感。主題確定后，再考慮一個適合該主題的情景，把它設計成一個涵蓋核心知識點的案例。

人體機能學是一門遵循包含從正常到異常機能變化，從疾病到藥物治療規律，綜合生理學、病理生理學和藥理學(簡稱“三理”)基本內容而成的基礎醫學整合課程。在案例選題上可充分發揮整合課程的優勢，將“三理”知識整合成若干單元(即案例的主題)。如內分泌單元的案例編寫可選擇“胰島素的生理作用，胰島素的分泌調節；糖尿病的分類、病因、發病機制及病理變化；降血糖藥的分類，各類的藥理作用、臨床應用、不良反應及應用注意事項”為主題，借助糖尿病酮癥酸中毒這個情景展開設計問題。

2 案例難易度的調控

案例是教學活動的核心，是小組討論的基礎，是PBL得以實施的載體。因此，案例編寫內容在體現高職高專基礎理論知識“必需、夠用”的基礎上，應符合高職高專學生主動學習能力欠佳、綜合分析能力相對弱的學情特點，合理把握案例的難易度，突出案例實操性。如果案例太難，學生會感覺無所適從，容易喪失學習興趣；過于簡單的常識性內容，則達不到教學目標。如消化系統單元的PBL教學中，首先考慮選擇消化性潰瘍、肝硬化等一些常見病、多發病作為線索進行編寫，忌用疑難病例，如克羅恩病、腸易激綜合征等。其次，在一個案例中如果僅有單一的臨床診斷可能討論起來缺少難度，故可考慮選擇同時患有2種疾病或1種疾病出現多種并發癥，如同時患有門脈性肝硬化和原發性肝癌，患胃潰瘍伴有穿孔等等。最后案例內容進展設計應盡量典型化，切忌過于復雜化，情節設計需層次遞進。

3 案例情境的營造

案例故事情節采用“劇幕”的形式，在教學過程中一幕一幕地逐漸展示給學生，每一幕均隱藏有一些問題。“劇幕”情節應兼顧有趣味性和知識性，可吸引學生注意，使學生很想深入研究該案例，提高學生的學習興趣。此外，案例中可增加一些情節圖片或影像資料，可更引人入勝。一般將PBL案例寫成4～5幕，并以在180～200分鐘內分2次課完成為宜，2次課之間間隔3～4天，使學生有足夠的時間查閱資料、思考和總結。此外，可增加一些人文關懷、群體意識、社會意識等視角的觀察，供學生深思，以達到整體教育的目的。

臨床醫學專業課程PBL案例的劇幕發展一般為：第1幕，主訴、現病史、既往病史；第2幕，物理檢查和實驗室檢查；第3幕，臨床過程。基礎醫學課程PBL案例有所不同，一般為：第1幕，現癥狀和現病史；第2幕，家族史或既往史；第3幕，追蹤幾年后的情況[3]。作為基礎醫學整合課程的人體機能學，其案例書寫可更接近于臨床案例，在融合學科知識的基礎上，為后續專業課的學習奠定基礎。具體可分為：第1幕，現癥狀和現病史；第2幕，家族史或既往史；第3幕，體格檢查和實驗室檢查；第4幕，治療過程；第5幕，預后及進展情況。

4 案例中基礎醫學和臨床醫學知識主次關系的把握

案例的內容一般以平時收集的真實臨床病例為基礎，以漸近釋放信息為原則進行設計、修剪、補充，多由來自基礎和臨床不同學科的教師合作完成。高職高專醫學院校基礎醫學課程一般在第一學年開設，學生尚未接觸臨床知識。開展PBL教學可以讓學生早期接觸臨床知識，培養臨床思維能力，提高分析和解決問題的能力。但是，開展PBL教學目的是通過案例學習實現課程的教學目標，我們應把握好案例中基礎醫學和臨床醫學知識的主次關系，把重點放在基礎醫學知識上，而不是將臨床醫學知識提前到現階段學習。

以內分泌系統的一則案例的第2幕(既往病史回顧)為例：1年前，患者開始感覺疲乏無力、夜間失眠、怕熱多汗、易怒、脾氣暴躁、食欲亢進等癥狀，因工作忙碌未引起重視。3個月前，出現停經，自測尿HCG陰性。2個月前，出現低熱、體重下降，到當地醫院就診，輔助檢查：空腹血糖6.5mmol/L；促甲狀腺素為0.23mIU/ml，總三碘甲狀腺原氨酸為203ng/dl，總甲狀腺素為20 μg/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸為6.8 pg/ml，游離甲狀腺素為5.2ng/dl，甲狀腺球蛋白抗體4.9 IU/ml。給予甲巰咪唑(他巴唑)治療，效果不明顯。這一幕中涉及多個學科知識，從人體機能學課程的教學目標出發，其主要知識點是：(1)甲狀腺激素的生理作用及其分泌的調節；(2)抗甲狀腺藥物(硫脲類)的代表及其藥理作用、臨床應用和不良反應。次要知識點是：(1)甲狀腺功能亢進癥臨床表現及其機制；(2)血清甲狀腺激素測定變化的意義。

5 區分案例的教師版和學生版

案例一般分為教師版和學生版，兩者有一定的區別，見表1。學生版較為簡潔，由題目和幾個劇幕組成。教師版在學生版的基礎上，增加了學習重點分析、討論問題提示和教學注意事項，指導教師在學生討論時，可及時發現偏離或遺漏并向學生提問，引導學生沿著正確的思路軌跡展開討論，達到教學目標要求[4]。如在上則案例第3幕的教師版中還具有：1、學習重點分析：(1)甲狀腺激素的生理作用及其分泌的調節；(2)甲狀腺功能亢進癥臨床表現及其機制；(3)血清甲狀腺激素測定變化的意義；(4)抗甲狀腺藥物(硫脲類)的代表及其藥理作用、臨床應用和不良反應。2、討論問題提示：(1)根據上述既往病史回顧，1年前患者最可能的疾病是什么? (2)低熱、疲乏無力、失眠、怕熱多汗、易怒及食欲亢進等癥狀出現的原因是什么？(3)甲狀腺激素的生理作用有哪些？T3、T4是如何分泌和調節的？(4)甲巰咪唑是什么藥？其藥理作用和作用機制是什么？(5)結合第1幕進一步分析病情突然變化的可能原因？3、教學注意事項：(1)建議討論時間為50分鐘；(2)向學生說明為便于討論特隱去醫院診斷結論；(3)注意聯系甲狀腺功能亢進癥與甲狀腺激素的關系；(4)結合教學目標，對討論給予適當引導等。

表1 教師版與學生版PBL案例區別點

6 反復斟酌案例用詞

學生主要通過在案例的描述中尋找問題，因此案例編寫用詞的準確性至關重要。有關患者病史描述盡量通俗，不要在語言上產生迷惑和歧義，比如患者就診不會說“我患有心悸”，而可能會說“心慌，胸口悶，喘不上氣來”。通過使用這種貼近臨床患者的通俗語言，留給學生思考的空間，讓他們能夠自行提取有用信息，為將來能順暢地與患者交流打下基礎。但對于一些不得不用的醫學術語，則應保留，比如“實驗室檢查結果顯示大便隱血(+)”，雖然會增加學生課堂討論難度，但是這種保留便于學生在課后進行正確地查找。此外，對于涉及影像學、病理學、手術學表現的信息，盡量給出圖片，使學生們有直觀印象。在輔助檢查信息中，由于學生們對臨床的診斷尚處于陌生階段，因此在給出檢查結果的同時，注意給出正常值，方便學生進行鑒別診斷，避免在課堂上發生學生們感到無從下手或爭辯不清的情況。

7 審核與修訂

案例初稿需要反復審核與修訂，才能作為階段性的案例終稿用于PBL教學。審核與修改過程中主要考慮以下問題：(1)案例是否包括了所有的必要信息；(2)是否符合邏輯順序；(3)背景資料是否恰當；(4)每一幕的側重點安排是否合理；(5)問題設置是否涵蓋了案例的重點及難點。審核與修訂的步驟：先由課程組負責人召集課程組教師集中討論審核；再組織課程組以外的專家進行審核, 專家包括案例所涉及的相關學科專家(最好本專業的)和臨床醫生。2次審核后均有參編教師根據反饋意見負責修改。暫時成型的案例還需試用,參考指導教師和學生對案例提出的反饋意見,由參編教師再次對案例進行修改。此外，必要時還需更新其內容，保持其對學生的吸引力和神秘性。

總之，一個好的PBL教學案例應體現真實性、典型性、完整性、層次遞進性、趣味性等特點。高職高專基礎醫學課程的PBL教學還處于探索階段，案例編寫尚無統一的標準，如何在實現我們的教學目標的同時使學生最大限度地投入，真正實現由“學會”到“會學”的轉變，有待今后的探索和實踐。

圖1 PBL案例編寫簡易流程

[1]Mc Parland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Educ，2004，38(8)：859-867.

[2]粱瓊芳，陳志超，陳劍. 醫學院校為農村培養應用型衛生人才的思考與探索[J]. 中華醫學教育雜志，2008，28(6)：20-21.

[3]段亞平，曲妮，李勇，等.PBL案例的設計與編寫[J]. 中國高等醫學教育，2011，(3)：57-58.

[4]Sukotjo C，Thammasitboon K，Howell H，et a1. Students’perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid curriculum[J]. J Prosthodont，2008，17(6)：495-501.

TheadaptionofPBLcasesofbasicmedicineinhighvocationalcollege

CHENJian，ZHANGQi，WANGZheng，JIHua，MALijuan，CHENQiyun，QIURong@

(Zhejiang Medical College，Hangzhou 310053，China)

陳 健(1978-)，男，浙江舟山人，碩士，講師。研究方向：病理生理學的教學與研究

浙江省新世紀高等教育教學改革項目(編號：zc09121)；浙江醫學高等專科學校教育教學改革項目(編號：2012XJJG10)

仇 容 wopu1998@hotmail.com

G642.0

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1672-0024(2013)03-0007-04

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