術(shù)中主干靜脈意外損傷的出血控制和治療

汪圣毅 郭愛軍 鄭立平 王 寧 劉 弋

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230022

主干靜脈是肢體、臟器的主要血液回流通道及其主要分支[1，2]，術(shù)中主干靜脈意外損傷（Major venous injuries accidentally incurred，MVIAI）少見，但在肥胖、術(shù)野顯露差、腫瘤巨大、血管移位變異、操作粗暴等情況下易發(fā)生。有效處理不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[3]，反之可導致大量失血或死亡[4]。MVIAI的出血控制、治療方法不完善，探討提高可為安全有效地處理、改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科2005年11月至2011年12月術(shù)中MVIAI13例患者的臨床資料，男9例，女4例，年齡36-86歲，中位年齡56歲。主干靜脈損傷的診斷標準參照文獻[1,2,4]。排除標準：（1）主干靜脈術(shù)前受腫瘤侵蝕出血；（2）主干靜脈受腫瘤侵犯無法保留、非意外損傷；（3）術(shù)前介入治療損傷主干靜脈出血；（4）非主干靜脈損傷出血。損傷分布：肝癌切除損傷肝右靜脈（Right hepatic vein，RHV)1例、下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）肝后段1例、glisson蒂橫斷式肝切除損傷門靜脈(Portal vein，PV）二級分支1例、肝內(nèi)外膽管結(jié)石左肝外葉切除損傷左肝靜脈(Left hepatic vein，LHV)1例，巨脾切除、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)損傷脾靜脈(Splenic vein，SV)1例，胰十二指腸切除損傷腸系膜上靜脈(Superior mesenteric vein，SMV)1例、脾靜脈（SV)1例、橫斷腸系膜上靜脈(SMV)1例，右頸部淋巴管瘤切除損傷右頸內(nèi)靜脈(Internal jugular vein，IJV）1例；頸部多發(fā)巨大脂肪瘤切除損傷左鎖骨下靜脈（Subclavian vein，SCV）1例，胃竇癌浸潤膽囊床損傷肝中靜脈(Median hepatic vein，MHV)分支1例，腹膜后巨大間質(zhì)瘤切除損傷腸系膜上靜脈（SMV)1例、腹膜后腫瘤切除損傷左腎靜脈(Renal vein，RV)1例。損傷原因：剪刀銳性損傷4例，血管鉗戳破3例，撕裂4例，匯入小靜脈撕脫1例，橫斷1例。分組：按是否使用血管器械進行出血控制分為器械組和非器械組，按是否修復分為修復組和非修復組。

圖1 主干靜脈損傷的頻數(shù)分布；圖2主干靜脈損傷出血量、輸血量的分布（圖中短橫線為中位數(shù)）。

1.2 出血控制及治療 （1）出血控制：根據(jù)損傷靜脈的差異性，個體化運用指壓、手捏、紗布棉墊壓迫和血管器械控制法進行出血控制，血管器械法包括：小破口無損傷Alice鉗夾、較大破口數(shù)把無損傷Alice并排鉗夾、長段破口無損傷側(cè)壁鉗鉗夾或哈巴狗暫時阻斷。（2）治療方法：左肝靜脈、脾靜脈損傷后結(jié)扎各1例；胃竇癌浸潤的肝中靜脈分支破裂3-0 prolene線縫扎1例；5-0 prolene線縫合修補9例，其中1例左腎靜脈修補術(shù)后出血，再手術(shù)自體組織補片修復；橫斷的腸系膜上靜脈端端吻合1例。

1.3 觀測指標 損傷靜脈類別、頻數(shù)分布；出血量、圍手術(shù)期輸血量的統(tǒng)計分布；不同出血控制方法的使用頻率，非器械和器械控制組的出血量、輸血量、均數(shù)差值（Mean difference，MD）；非血管修復組、血管修復組的再手術(shù)率、死亡率、絕對危險降低率（Absolute risk reduction，ARR），需治療多少病例數(shù)才能獲得一例最佳效果（Number needed to treat，NNT），NNT=1/ ARR。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS17.0，正態(tài)性檢驗用Kolmogorov-Smirnov法，任意分布檢驗用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 損傷靜脈分布 IVC、PV、IJV、SCV、RV各占7.69%，HV、SMV各為23.08%，SV15.38%（圖1）。

2.2 出血量、輸血量分布 出血量200-4500ml，平均（1038.46±1258）ml，中位數(shù)為600ml；圍手術(shù)期輸血量400-4300ml，平均（1207.69±1127.28）ml，中位數(shù)為1000ml。出血量、輸血量的極差R分別為4300ml、3900ml，偏度分別為2.323、2.154，峰度分別為4.871、4.573，K-S檢驗Z值分別為1.519、1.258，P值分別為0.020、0.084，出血量為偏態(tài)分布。出血量、輸血量均存在2個離群值，分別為4500ml、3000ml及4300ml、2800ml，輸血量與出血量比較：Z值=-1.136，P=0.264，差異無顯著性（P＞0.05，圖2）。

表1 損傷靜脈出血控制方法的應用頻率

表2 器械和非器械法出血控制的出血量、輸血量比較

表3 主干靜脈損傷的治療方式

表4 修復和非修復治療的不良事件發(fā)生率

2.3 出血控制方法的應用頻率 13例13支主干靜脈損傷，用17例次出血控制措施，其中4例同時采用2種方法。指壓、手捏、紗布棉墊壓迫和血管器械法的應用頻率分別為47.06%、11.76%、23.53%、17.65%（表1）。

2.4 器械組、非器械組出血量、輸血量的比較 器械組、非器械組的出血量分別為（1533.3±1270.2）ml、（890±1282.75）ml，中位數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.875，P＞0.05），器械組的出血量均數(shù)大于非器械組，均數(shù)差值MD=643.3ml（95%CI：-2498.6～1211.9）；器械組、非器械組的輸血量分別為（1733.3±923.8）ml、（1050.0±1176.9）ml，中位數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.893，P＞0.05），但器械組的輸血量均數(shù)大于非器械組，均數(shù)差值MD=683.3ml（95%CI：-2327.9～961.2）（表2）。

2.5 治療方法的應用頻率 結(jié)扎、縫扎、吻合、修補法的應用頻率分別為15.38%、7.69%、7.69%、69.23%（表3）。

2.6 不良事件發(fā)生率、NNT 11例術(shù)后血流動力學穩(wěn)定（84.62%），2例不穩(wěn)定（15.38%）：1例十二指腸水平部巨大間質(zhì)瘤，SMV破口修補后廣泛側(cè)支滲血，家屬放棄，出院后12小時死亡；1例腹膜后腫瘤切除術(shù)中左腎靜脈損傷修補后再出血，再手術(shù)自體組織補片修復。再手術(shù)、死亡的合計發(fā)生率計為累計不良事件發(fā)生率，修復組、非修復組分別為20%、0%，合計ARR=20%（表4），NNT=5。

3 討 論

術(shù)中主干靜脈意外損傷（MVIAI）為醫(yī)源性血管損傷的一種[1]，臨床少見，但復雜或再手術(shù)時無法完全避免，處理不當可導致死亡，目前出血控制及治療方法的報道零散，缺乏明確答案[5-7]，不斷總結(jié)經(jīng)驗可為改善治療結(jié)局提供參考。

3.1 出血特點及控制方法 MVIAI可累及多種靜脈，因此在不同部位的復雜手術(shù)中均應警惕。MVIAI常導致血液涌出、阻擋術(shù)者的視野、快速辨別確切出血點困難，較難快速控制，可繼發(fā)大出血。本組最大出血量、輸血量分別為4500ml、4300ml，極差大，出、輸血量差異無顯著性，表明不同病例出血量差異大，輸血量隨著出血量增加而增加。有效控制出血可減少出血量和輸血量，主干靜脈損傷后出血洶涌，應就地取材、因地制宜、選擇最簡單、快速、有效的方法。本組13例，采用17例次控制方法，其中非器械方法包括手指壓迫、手捏、紗布或棉墊壓迫法實施快、方法簡單，器械法需等待護士取器械，耽誤時間可增加出血量。本研究器械控制和非器械控制組的出血量、輸血量差異無統(tǒng)計學意義，但非器械組的均數(shù)均較小，MD分別為643.3ml、683.3ml，具有臨床意義，表明非器械控制法可減少出血量和輸血量，實際應用頻率較高，其中的指壓、手捏方法最為快速，伸手即到出血點，在出血后1-2秒內(nèi)即可實施，方法得當，可明顯減少出血。本組1例肝內(nèi)肝靜脈損傷、術(shù)者快速伸手、適度捏住肝臟斷面即可止血，輕輕松開又可見出血，容易明確出血部位，僅在術(shù)者擬用prolene線縫合修補，交由助手捏壓時出血較多。因此非器械方法控制出血具有快速、簡單優(yōu)點。

3.2 治療方法 本組用非修復方法即結(jié)扎、縫扎的頻率低，修復法即吻合、修補的頻率較高。修復組再手術(shù)、死亡的合計發(fā)生率為20%，高于非修復組的0%，后者的ARR=20%，NNT=5，表明與修復法比較，非修復方法的危險度降低、患者獲益大?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）非修復法一般用非器械方法控制出血，控制快速，出血量少；（2）結(jié)扎縫扎操作簡單、止血確切；（3）修復法出血控制要求高（如要求血管器械控制或遠近端阻斷）、費時、操作復雜，增加了出血和并發(fā)癥發(fā)生的概率。修復、非修復方法的選擇可參考：（1）可結(jié)扎的主干靜脈損傷首選結(jié)扎，如門脈高壓癥手術(shù)損傷的脾靜脈可結(jié)扎；（2）出血量少、血流動力學穩(wěn)定，選擇修補、重建等確定性的手術(shù)方式；（3）血流動力學不穩(wěn)定，選擇結(jié)扎、填塞等措施盡快止血；（4）大量失血、血流動力學不穩(wěn)定，用損傷控制（damage control）原理處理是明智的選擇，堅持徹底探查、確切吻合修補，有時可導致無法控制的大出血，甚至死亡。

總之，MVIAI的治療結(jié)局主要取決于出血控制和治療方法的有效性，本組資料表明非器械法控制出血、非修復法治療損傷靜脈使患者獲益更大。由于MVIAI發(fā)生率低，本組病例少，不是前瞻隨機對照研究，存在偏倚，需多同行關(guān)注并積累大樣本、進行高質(zhì)量的研究，以發(fā)現(xiàn)更可靠的證據(jù)為治療提供依據(jù)。

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