姜德友教授從痰瘀論治冠心病思路探析?

周 嵐 王遠紅 指導 姜德友

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

姜德友教授，醫學博士，二級教授，博士生導師，博士后合作導師，龍江學者特聘教授，全國名老中醫藥專家經驗傳承工作指導老師，國家中醫藥管理局重點學科《金匱要略》學科帶頭人，國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室負責人。姜德友教授博覽醫書，精研經典，中西匯通，注重中醫臨床思維方法，善用經方治療疑難雜病。吾有幸跟師臨證，受益良多，現將姜教授從痰瘀治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨證思路整理如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，系指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。本病多發生于40歲以上，男性多于女性［1］。近年來，隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的發展，本病發病率日趨增高。中醫根據此病之臨床證候表現，將此病歸結為“胸痹”“心痛”“真心痛”之范疇，其病位在心，與肝、肺、脾、腎諸臟密切相關，病機總屬本虛標實，虛為氣血、陰陽虧虛，實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等［2］。姜師治療此病，多從痰瘀考慮，臨床上收效頗佳。

1 病因病機

1.1 三因制宜，審機辨治 姜師臨證重視“三因制宜”，認為疾病在不同的地域有著不同的證型分布規律［3］。姜師總結黑龍江地區多以“外因寒燥，內傷痰熱，氣血不暢”為主要病因病機［4］。東北地區寒燥之氣候特點對患病有較大影響。多項研究表明，寒冷的氣候與心血管系統疾病成正相關，為冠心病發病的重要誘因［5-7］。低溫會使血流速度減慢，微血管收縮，血液黏稠度變高，從而引起冠心病。并且寒冷的氣候影響了龍江地區人民的飲食習慣，大多數人喜食肉類，愛飲酒，習慣食用咸菜、酸菜等腌制品，此均為冠心病的誘發因素。久寒易成瘀，多食易生痰，故痰瘀為黑龍江省冠心病患者重要致病原因。

1.2 痰濁血瘀，互根互結 痰為水液代謝障礙、津液內停所形成之病理產物；瘀血為血行不暢或血液停滯而凝積形成之病理產物。姜師認為痰源于津，瘀成于血，由于“津血同源”，津血互生互化，故痰瘀可互衍互化，終致痰瘀互結。姜師認為痰瘀互結又可分為兩種。一為因痰致瘀：痰為有形之邪，隨氣流行，無處不至，痰濁為患，壅塞經脈，故血行不暢，久則瘀血形成。一為因瘀致痰：內有瘀血，阻滯臟腑氣機，從而臟腑氣機失調，津液輸布代謝失常，聚而生痰。如清代程文囿《醫述》引羅赤城所云“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”［8］。

2 治療思路

2.1 治病求本，痰瘀并治 因“治病必求于本”，故姜師認為治療痰瘀互結之冠心病，應先辨別病機之本，先后、輕重之別。因痰致瘀者應先化痰后祛瘀，使痰消瘀去；因瘀致痰者應先祛瘀后化痰，則瘀去而痰化；痰瘀并重者應化痰與活血并重。

以痰為主者，治療以化痰為主，活血為輔。臨床上，此證冠心病患者一般形盛體肥，過食厚味，嗜好煙酒，不好運動，以致痰濁瘀積，脈絡阻塞，從而心脈不通。姜師常以黃連溫膽湯治之，組成：黃連10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，再佐之加活血藥，如紅景天、丹參、三七等。若兼有高血壓者，加羅布麻、生杜仲、葛根；高脂血癥者，加山楂、澤瀉、決明子；糖尿病患者，加白術、薏苡仁、黃芩；胸悶者，加陳皮、佛手。

以瘀為主者，治療以活血為主，化痰為輔。如《血證論·咳嗽》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。姜師自擬方君絡通，由丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g組成。丹參“破宿血，補新血”，有活血祛瘀、通經止痛之功；紅花活血通經、散瘀止痛；三七消腫散瘀、止血定痛；銀杏葉活血化瘀、化濁降脂；山楂散瘀活血、消積化滯；葛根解肌和絡，《本草拾遺》謂之“生者破血”，此六藥共奏活血化瘀、通絡止痛之功。

痰瘀并重者，治療上活血與化痰并重。《血證論·陰陽水火氣血論》指出“血結亦病水”“水結亦病血”，強調痰瘀同病，需痰瘀同治。姜師認為痰瘀兼顧合治，分消各勢，使其不致互相為患。自擬方通絡化痰湯：丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g，郁金15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，炙甘草15 g，瓜蔞15 g。其中厚樸、枳殼、陳皮有行氣之意，使氣行則血行，氣順則津液隨氣而順。此外，此類患者病勢一般更趨纏綿，姜師認為治療要持之以恒，日久方能收效。若患者自述療效欠佳，只需隨證加減，不必更劑。“王道無近功”，即是如此。

2.2 補虛瀉實，標本兼顧 姜師認為痰瘀為津血失常而化之病理產物，然臟腑虛損、功能失調為此病之根本。痰瘀互結之冠心病多見于老年人，因“久病耗氣”“久病入絡”，雖痰瘀屬實邪，但此時已正氣虧虛，故臨床上常見本虛標實之證。此外，氣血虧虛，氣不行血，血運郁滯，更加重本病。故臨證治療時，不可一味攻伐，治宜補虛瀉實，勿犯“虛虛之戒”。姜師臨床上常予黃芪30 g，黨參30 g補氣健脾，對于痰火內盛之人，黨參易西洋參。

3 用藥思路

3.1 一藥多用，痰瘀兼顧［9］對于臨床上病因病機錯綜復雜之證，姜師主張應用藥精準，一藥多用，可達藥味少而力精專之效。對于痰瘀互結之證，姜師常佐以郁金，其味辛、苦，性寒，具涼血行血、理氣化痰之功，為善治氣、血、痰、郁之良藥。明代薛己《本草約言》記載此藥有“散宿血，開郁遏之驗”。倪朱謨《本草匯言》言此藥為“清氣化痰，散瘀血之藥”。繆希雍《神農本草經疏》稱之為“調逆氣，行瘀血之要藥”。現代藥理研究表明，郁金水煎醇提制劑具有降低全血黏度，降低血小板黏附率等作用［10］，并且郁金能改善冠狀動脈及主動脈內膜斑塊的形成，防止脂質沉積［11］。

3.2 專病專藥，藥病相應［9］隨著辨證論治的不斷反復和深化，有關病證的本質不斷被揭示，結果必將為更多的特定病證找出特定的特效藥物［12］。姜師提倡專病專藥，認為一些藥物勢必對某些病證起特定的作用，即“一病必有主方，一方必有主藥”。如絲瓜絡，其味甘，性微寒，有通經活絡、清熱化痰之功。姜師運用“取類比象”之思維，抓住共性，認為絲瓜絡之形狀如同人之絡脈，同形相趨，故常用絲瓜絡治療冠心病以通達絡脈。《本草綱目》記載“絲瓜老者筋絡貫串，房隔聯屬，故能通入經絡、臟腑，而祛風解毒，消腫化痰，祛痛殺蟲，及治諸血病也”，指出了其藥用機理。《本草再新》曰“絲瓜絡，通經絡，和血脈，化痰順氣”，說明了絲瓜絡有和血化痰之功效。現代研究表明，絲瓜絡有降血脂、降血糖、抗氧化、預防心肌缺血等作用［13］，對急性缺血心肌有明顯的保護作用，作用機制可能與抑制心肌脂質過氧化，增強其抗氧化能力有關［14］。

3.3 善用蟲藥，通達絡脈 姜師善用蟲類藥，認為“血肉有情之品”療效尚佳。蟲類藥性多偏辛咸，能活血化瘀、疏通經絡、攻積散結等功效。土鱉蟲、地龍、水蛭、甲珠等常被姜師用于治療心腦血管疾病。如水蛭，其咸苦，性辛，有破瘀血、利水道之功，系痰瘀同治之品。《神農本草經》云“味咸平，主逐惡血，瘀血，月閉，破血癥瘕積聚，無子，利水道”。張錫純《醫學衷中參西錄》曰“為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血”，此外，凡破血之藥，多傷于氣分，但“惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。現代藥理研究表明，水蛭素能阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，阻礙血液凝固；對已形成的血栓具有溶解作用，可擴展毛細血管，緩解小動脈痙攣，降低血液黏著力［15-16］。姜師認為水蛭破血而不傷正，利痰水而不傷津，在防治心腦血管疾病上具有特效，凡痰瘀互結之久病難治者，可加水蛭，水煎10 g。

4 醫案舉隅

患某，男性，72歲，2018年6月3日初診。自述冠心病心絞痛多年，胸悶，胸痛時作，勞累時加重，乏力，性格急躁。刻診：胸悶，勞累后出現胸部疼痛，甚則痛引肩背，伴見心悸不安，氣短乏力，肢體沉重，面色白，口黏，舌胖質暗，舌中與舌根部苔厚膩，舌下靜脈郁努，脈弦澀。既往冠心病支架術后3年。輔助檢查：心律不規整，心率70次/min，血鉀偏低，血壓：130/75 mmHg，心電圖示心肌缺血。中醫診斷：胸痹，痰瘀互結證，以血瘀為主。西醫診斷：冠心病，穩定型心絞痛。治法：活血化瘀，祛痰止痛。處方：丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g，甘松20 g，土鱉蟲15 g，佛手20 g，地龍15 g，絲瓜絡20 g，紅景天20 g，生杜仲20 g。7劑，水煎服300 mL，早晚分服。二診（6月16日）：諸癥緩解，痛減，力增。上方加瓜蔞10 g，7劑。三診（6月25日）：寐時口干，喉中有痰，上方瓜蔞增至15 g，玉竹15 g，7劑。四診（7月6日）：口干緩解，予上方7劑。1個月后隨訪，諸癥悉平。

按：此患為痰瘀互結之胸痹，以瘀為主。系因氣機不暢，由氣及血，引起血瘀，又瘀致痰，兩者互結，終至此病。運用自擬方君絡通加減，又佐以甘松、佛手理氣止痛，絲瓜絡通經活絡，紅景天益氣活血、通脈止痛，生杜仲補肝腎、強筋骨。又加之土鱉蟲、地龍此對藥，二者相伍，活血祛瘀、化痰止痛，可應用于各種心腦血管疾病，臨床療效頗佳。諸藥合用，功效力專，共達活血化瘀、通絡止痛之效。二診諸癥緩解，說明藥證相合，再加瓜蔞通陽散結以豁氣下痰，以增藥效。三診寐時口干，故加玉竹以生津止渴，增瓜蔞至15 g以強滌痰之效。