癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療的臨床效果觀察

[摘要] 目的 探討血管內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床效果。 方法 選擇癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者30例為研究對(duì)象，采用血管內(nèi)支架治療，另選擇30例藥物治療的患者作為對(duì)照，分析兩組治療前后臨床效果。 結(jié)果 研究組無(wú)死亡病例和腦出血病例，其術(shù)后狹窄程度顯著小于對(duì)照組，主要終點(diǎn)事件、缺血性腦卒中病例少于對(duì)照組（P均<0.05）。手術(shù)后即刻和治療后30d，狹窄程度較治療前顯著下降（P<0.01）。 結(jié)論 血管內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較好的療效，并且術(shù)后并發(fā)癥較少，終點(diǎn)事件明顯較少。

[關(guān)鍵詞] 血管內(nèi)支架；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）33-0058-03

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄主要由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，是腦缺血的主要原因之一。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄選擇的治療方法主要有藥物治療、血管成形術(shù)、血管搭橋手術(shù)，藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的療效欠佳，顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)雖然可以預(yù)防腦卒中，但是可導(dǎo)致頭皮壞死、腦出血、術(shù)后出血性卒中等并發(fā)癥。支架成形術(shù)在外周動(dòng)脈狹窄病變中應(yīng)用廣泛，在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用也在不斷發(fā)展[1]。本研究主要探討血管內(nèi)支架成形術(shù)在治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在我院進(jìn)行治療的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者30例為研究對(duì)象，所有納入研究的對(duì)象均有詳細(xì)的病歷資料和影像學(xué)資料，術(shù)后有定期隨訪結(jié)果。顱內(nèi)支架治療標(biāo)準(zhǔn)：①血管造影顯示顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄程度50%以上；②有腦缺血癥狀；③內(nèi)科治療無(wú)效，或者不能使用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物，TIA癥狀加重，并且出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)輕度梗死或者導(dǎo)致急性卒中；④狹窄區(qū)缺乏代償血流，閉塞后后果嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦腫瘤，腦動(dòng)靜脈畸形，癡呆，或者卒中后嚴(yán)重的后遺癥，6周內(nèi)曾發(fā)生腦卒中，腦供血?jiǎng)用}閉塞，糖尿病或者高血壓控制不理想，腎衰，患者合并其他疾病，預(yù)期生存期<5年，拒絕手術(shù)者等。另外選擇臨床資料完整的藥物治療的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者30例作為對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1周口服抗血小板聚集藥物，并采用NIHSS對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，采用mRS對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，常規(guī)行影像學(xué)檢測(cè)，根據(jù)患者情況制定手術(shù)計(jì)劃。采用局麻或者全麻下進(jìn)行手術(shù)，先在股動(dòng)脈內(nèi)置入動(dòng)脈鞘，然后在頸內(nèi)動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈的頸段置入導(dǎo)引導(dǎo)管。靜脈輸注體重2/3的肝素鈉，首次追加的計(jì)量為初始計(jì)量的一半，隨后每小時(shí)按初始計(jì)量的1/4追加。根據(jù)路徑圖，將微導(dǎo)絲送達(dá)并通過(guò)狹窄位置，置于合適的位置。計(jì)算狹窄的程度，沿導(dǎo)絲將支架跨狹窄段放置，球囊擴(kuò)張并釋放支架，待放置成功后，撤出球囊以及導(dǎo)管，觀察15 min后，造影無(wú)異常，撤出微導(dǎo)絲以及導(dǎo)引導(dǎo)管，股動(dòng)脈鞘留置。術(shù)后立即行CT頭顱掃描，排除顱內(nèi)出血。藥物控制血壓，收縮壓控制在110～130 mmHg，舒張壓控制在70～80 mmHg。肝素鈉停用2 h，拔除動(dòng)脈鞘。每12小時(shí)予低分子肝素0.4 mL皮下注射，共3 d。口服抗血小板聚集藥物。術(shù)后1 d評(píng)價(jià)NIHSS計(jì)分[2]，記錄并發(fā)癥。治療1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，6個(gè)月后造影復(fù)查。

1.3 血管內(nèi)支架治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥

直徑增加超過(guò)20%、殘余狹窄<50%為技術(shù)成功[3]。神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)功能惡化，NIHSS增加1分及以上。神經(jīng)并發(fā)癥在24 h內(nèi)完全恢復(fù)為T(mén)IA；有神經(jīng)功能惡化，NIHSS<4分，無(wú)偏盲或者失語(yǔ)為小卒中；神經(jīng)功能惡化，NIHSS≥4分，或者出現(xiàn)偏盲或者失語(yǔ)為大卒中。近期療效：隨訪評(píng)估30 d內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)或者非神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的并發(fā)癥以及死亡率，狹窄的緩解情況。療效終點(diǎn)事件為：出現(xiàn)腦出血、致殘行缺血性腦卒中，血管性死亡等。術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后30 d、不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分，復(fù)查不同時(shí)間點(diǎn)支架放置部位血管的直徑。隨訪半年，觀察再狹窄率。

1.4 對(duì)照組治療及隨訪評(píng)價(jià)

對(duì)照組藥物治療，每天阿司匹林片300 mg口服1～3個(gè)月，然后改為100 mg/d口服維持；每天予氯吡格雷75 mg口服1～3個(gè)月，停用；每天睡前阿托伐他汀20 mg口服。對(duì)于后高血壓或者糖尿病的患者，同時(shí)給予控制血液和血糖治療。治療1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，隨訪給予NIHSS評(píng)分、血管狹窄程度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

研究組納入的30例患者中全部支架放置成功，1例患者放置支架后殘留狹窄仍超過(guò)50%，技術(shù)成功率為96.7%。研究組與對(duì)照組技術(shù)成功率、并發(fā)癥、狹窄程度等比較見(jiàn)表2，圖1和圖2。研究組無(wú)死亡病例和腦出血病例，其術(shù)后狹窄程度顯著小于對(duì)照組，主要終點(diǎn)事件、缺血性腦卒中病例少于對(duì)照組（P均<0.05）。

2.3 研究組術(shù)前和術(shù)后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、血管直徑、狹窄程度變化

研究組手術(shù)前后NIHSS、mRS評(píng)分沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。手術(shù)后即刻，狹窄程度較治療前顯著下降（P<0.01），治療后30 d雖然較治療后即刻有所增加，但是仍然顯著低于治療前（P<0.01）。治療后即刻血管直徑較治療前顯著增加（P<0.01），術(shù)后30 d血管直徑較治療后即刻有所下降，但仍然顯著大于治療前（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)缺血性腦卒中患者中33%～50%的患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因分為不可干預(yù)性危險(xiǎn)因素和可干預(yù)性危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)性危險(xiǎn)因素中包括患者的性別、年齡、種族、遺傳因素等[4]。研究顯示男性的發(fā)病率高于女性。年齡越長(zhǎng)則患病率越高，年齡大者血管生理性蛻變，動(dòng)脈壁的負(fù)荷加重，內(nèi)膜容易損傷，容易導(dǎo)致脂質(zhì)容易沉積在動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致斑塊形成。種族的差異也可影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成。可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、代謝綜合征等[5]。Mori將顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為3個(gè)類型[6]，A型主要指同心或者適度偏心類狹窄，病變長(zhǎng)度<5 mm，B型指偏心類狹窄，病變長(zhǎng)度5～10 mm，或者發(fā)生閉塞，但<3個(gè)月，C型血管扭曲、成角樣改變，病變長(zhǎng)度>10 mm，或者閉塞時(shí)間3個(gè)月及以上。在本次研究中發(fā)現(xiàn)不同的病變類型臨床療效存在顯著差異，再狹窄率也明顯不同，C型再狹窄率顯著高于A型和B型，A型發(fā)生率最低。而術(shù)后即刻的狹窄程度，A型療效最優(yōu)，提示在臨床工作中，A型狹窄的患者可優(yōu)先選擇血管內(nèi)支架治療。

目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄主要有藥物治療、血管成形術(shù)以及外科手術(shù)治療[7]。研究顯示，藥物治療對(duì)長(zhǎng)期預(yù)防缺血性腦缺血發(fā)揮的作用有限，并且還增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本次的調(diào)查中也顯示，藥物治療組發(fā)生腦出血的比例顯著高于血管內(nèi)支架治療的患者。藥物治療主要是采用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物、調(diào)脂藥物等治療。抗血小板藥物有阿司匹林等，阿司匹林是COX的抑制劑，可以抑制血小板環(huán)氧化酶，從而阻止血小板聚集作用[7]。阿司匹林對(duì)其他原因引起的血小板聚集沒(méi)有效果。噻氯匹定作為ADP受體拮抗劑能夠阻斷ADP介導(dǎo)的血小板聚集，作用較阿司匹林更強(qiáng)。調(diào)脂治療是藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化的重要方法。國(guó)外研究顯示，不論患者是否出現(xiàn)血脂異常，對(duì)缺血性腦卒中的患者使用調(diào)脂藥物，都能夠獲得益處，可能是因?yàn)檎{(diào)脂藥物能夠改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、抗血栓、穩(wěn)定斑塊等作用。

Dotter于1964年第一次將經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)用于治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，并取得了成功。隨后又有類似的手術(shù)在不同部位的動(dòng)脈粥樣硬化治療中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。Gomez提出了動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架成形術(shù)的基本概念，認(rèn)為病變的部位以及狹窄程度不同，則側(cè)枝循環(huán)代償情況不同，臨床的過(guò)程以及結(jié)果也不同，中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈與其他部位的動(dòng)脈狹窄相比與腦卒中的相關(guān)性更為密切，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)支架治療的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸下降，而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，不管是不是接受了內(nèi)科治療，患者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)均相對(duì)較高。因此有人提出，血管內(nèi)支架治療應(yīng)該所謂顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首選療法。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄采用支架治療具有重要的意義[8]。顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度與顱外動(dòng)脈不同。顱內(nèi)動(dòng)脈直徑小于顱外動(dòng)脈，顱內(nèi)動(dòng)脈更早出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，也更嚴(yán)重。顱內(nèi)不同部位的病變嚴(yán)重程度也不同，位于側(cè)枝循環(huán)遠(yuǎn)端的病變狹窄后后果可能更為嚴(yán)重。而藥物預(yù)防腦卒中的效果欠佳，并且增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，采用支架治療管徑增加1倍，則血流量能夠較治療前提高4倍。在本地研究中，研究組在術(shù)后狹窄程度較對(duì)照組顯著下降，研究組無(wú)死亡病例、主要終點(diǎn)事件、腦出血、缺血性腦卒中的發(fā)病率均顯著低于對(duì)照組。

支架成形術(shù)的適應(yīng)證[9]主要是藥物治療無(wú)效、或者反復(fù)發(fā)作、或者藥物禁忌等患者，癥狀性狹窄>50%或者單純狹窄>70%，Mori A型和B型，患者不耐受外科手術(shù)治療。禁忌證主要包括顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或者顱內(nèi)腫瘤，腦卒中導(dǎo)致的嚴(yán)重畸形，6周內(nèi)曾發(fā)生腦卒中，而沒(méi)Mori C型是相對(duì)禁忌證。

血管內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]有術(shù)中TIA、缺血性腦卒中、主要穿支血管狹窄或者閉塞、斑塊脫落、內(nèi)膜撕脫、再狹窄、過(guò)度灌注、皮層動(dòng)脈穿孔等。術(shù)前嚴(yán)格抗凝、術(shù)中全身肝素化、術(shù)中持續(xù)使用尼莫地平等預(yù)防術(shù)中TIA和缺血性腦卒中，一旦發(fā)生腦血管痙攣，靜推罌粟堿治療。支架擠壓斑塊，導(dǎo)致斑塊碎片脫落堵塞分支血管，從而導(dǎo)致主要穿支血管狹窄或者閉塞。另外置入支架可刺激血管內(nèi)皮增生，導(dǎo)致穿支血管狹窄或者閉塞。支架置入為了恢復(fù)或者盡量恢復(fù)血管正常管徑，這需要球囊擴(kuò)囊，而球囊擴(kuò)張容易導(dǎo)致斑塊的脫落，從而引起栓塞。內(nèi)膜撕脫主要是因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張壓力過(guò)大，加上斑塊較堅(jiān)固，從而容易導(dǎo)致內(nèi)膜撕脫出血，因此在擴(kuò)張時(shí)應(yīng)手法輕柔，緩慢擴(kuò)張。另外選擇合適的支架也是預(yù)防內(nèi)膜撕裂的主要方法，這就需要從多個(gè)角度進(jìn)行測(cè)量。支架置入擴(kuò)張后，血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致灌注區(qū)過(guò)度灌注，因此在術(shù)中和術(shù)后應(yīng)注意保持較低的血壓，給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容。皮層動(dòng)脈穿孔主要是導(dǎo)絲在操作過(guò)程中過(guò)度移動(dòng)而導(dǎo)致皮質(zhì)動(dòng)脈穿破。再狹窄屬于長(zhǎng)期并發(fā)癥，可能的原因可能與內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞增生有關(guān)。在本次研究中，隨訪6個(gè)月，Mori C型再狹窄率最高，這也是Mori C型是相對(duì)禁忌癥的主要原因。

NIHSS評(píng)分是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ），該表使用簡(jiǎn)便，能被護(hù)士和醫(yī)生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內(nèi)多次檢查。具有簡(jiǎn)潔、可靠的優(yōu)點(diǎn)。在本次研究中，手術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分有所升高，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分又逐漸下降，并且不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血管內(nèi)支架治療并沒(méi)有增加患者腦損傷。改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）不僅可以用于評(píng)定神經(jīng)功能缺損，還能夠準(zhǔn)確判斷預(yù)后。在本地研究中，研究組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后30 d比較mRS沒(méi)有顯著差異。

綜上所述，與藥物治療比較，血管內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較好的療效，并且術(shù)后并發(fā)癥較少，終點(diǎn)事件明顯較少，Mori C型再狹窄率較高，但臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜衛(wèi)劍. 從神經(jīng)介入醫(yī)師視角剖析SAMMPRIS研究：對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（3）：161-165.

[2] 張磊，劉建民. 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（5）：455.

[3] 潘曉華，劉國(guó)榮，姜長(zhǎng)春，等. 血管內(nèi)支架置入和藥物治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的療效及隨訪[J]. 中華老年心血管并雜志，2013，15（5）：496-497.

[4] 買買提江·卡斯木，阿吉木庫(kù)爾班，石鑫，等. 缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性別年齡特點(diǎn)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（32）：44-45.

[5] 黎炳護(hù)，張莉莉，李敬誠(chéng). 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[J]. 國(guó)際腦血管病雜志，2011，19（4）：281-284.

[6] 王東，繆中榮，焦力群，等. 支架成形術(shù)治療不同Mori分型椎-基底動(dòng)脈重度狹窄的研究[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2011，8（1）：8-12.

[7] 韓增燦. 大劑量阿司匹林聯(lián)合低分子右旋糖酐治療進(jìn)展性腦梗死療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（10）：65-66.

[8] 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療專家共識(shí)組. 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：271-275.

[9] 姜衛(wèi)劍，戴建平. 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的支架成形術(shù)[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（6）：702-708.

[10] 李欣，馬寧，劉戀，等. 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架成形術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（3）：178-182.

（收稿日期：2013-08-09）