RCA在連續用藥時體外配伍變化中的應用及護理對策

[摘要] 目的 探討常用輸液條件下連續用藥時發生體外配伍變化的原因，為臨床安全用藥提供預見性護理干預。 方法 回顧2011年本院主動上報多組醫囑連續靜脈輸液發生體外配伍變化事件52例，運用根本原因分析法（root cause analysis，RCA），根據藥物配伍變化的不同將患者分組，找出近端原因，與2012年進行對比。 結果 經過護理干預后，2012年連續用藥時體外配伍變化實際發生例數明顯低于2011年，對比上報率，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 利用RCA分析連續用藥時發生體外配伍變化的原因，有針對性地進行護理干預，能確保護理安全質量的不斷提高。

[關鍵詞] RCA；連續用藥；體外配伍變化；護理對策

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）33-0141-03

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析工具，可用來分析發生的護理不良事件，并從案例中尋找系統的薄弱之處。該方法的分析重點在整個系統及過程的改善上，是提升患者安全的重要方法之一[1]。臨床上許多疾病治療都依賴輸液療法，以便能迅速有效地控制病情變化，但因各種藥物配伍日趨復雜，對用藥安全性及副反應的影響較大。藥物體外配伍變化是指在臨床用藥過程中藥物在體外發生的相互作用，可以發生在用藥之前或用藥期間，不同的藥物在組合中發生物理或化學變化，進而發生作用性質改變、失效或毒性物質，以致不能供藥用。藥物配伍不當會影響醫療安全，引起醫療矛盾甚至發生醫療糾紛，對患者及醫院均有不利影響[2]。本研究中，筆者通過回顧性分析52例連續用藥的藥物體外配伍變化案例的臨床資料，分析事件的根本原因，并探討其護理對策，為臨床安全用藥提供保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年本院上報的52例連續用藥時發生體外配伍變化事件，其中有兩組液體者占32%，三組或三組以上者占68%，接瓶后出現藥物配伍異常。通過RCA分析，探討根本原因，并與2012年本院上報的藥物配伍變化案例進行對比，有兩組液體者占41%，三組或三組以上者占59%，伴有血液系統疾病、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全、精神系統疾病者不納入研究范圍中。

1.2 研究方法

1.2.1 發揮藥物不良反應領導小組的作用 全院發動，加強藥物不良反應相關知識培訓，有案例必報。對在多組醫囑連續用藥過程中發生體外配伍變化的事件，可采用電話報告、書面上報形式，取得住院或門診患者的信息及藥物應用情況；同時利用院內自動化處方網絡系統，制訂藥物不良反應報告制度，有導向地鼓勵自愿報告，上報1例獎勵15.00元。

1.2.2 RCA分析 可分為四個步驟：第一步：RCA前的準備布署工作，成立RCA小組，由課題小組成員擔任，本人任組長，藥劑科主任藥師任副組長，收集事件相關的所有主客觀臨床資料。第二步：收集資料，找出近端原因。調查發生體外配伍變化的藥物種類、配制劑量、操作流程、案例現象等資料。確定事件發生的前后順序，用魚骨圖分析根本原因，用流程圖顯示各個因子的主次相關關系，尋找可能引起體外配伍變化的護理操作方面因素，評估操作流程是否存在隱患，及時改進相關問題，根據近端原因制訂護理措施。第三步：尋找根本原因，列出跟事件有關的組織以及系統分類情況，從而確定其中關系。第四步：制訂計劃并予以實施，完善并重建流程，建立安全有效的預見性護理。

2 結果

2.1 上報連續用藥體外配伍變化事件分類

本研究運用RCA分析處理連續用藥時藥物體外配伍變化事件，上報連續用藥體外配伍變化事件分類見表1。

3 討論

3.1 運用RCA分析系統根本原因

自2012年成立RCA小組后，本院藥物不良事件上報率明顯提高，因連續用藥引發的護理糾紛事件減少，降低了醫院因此類事件導致的經濟損失，同時患者的滿意度也得到了一定的提高，達96.5%以上，促進了安全護理質量的提升。上報的52例系統原因體外配伍變化事件分析：17例操作流程因素、6例溶媒因素、21例教育培訓因素、1例藥品質量因素、3例患者因素、4例溝通因素。如第一組輸液為頭孢類（唑肟、噻肟、吡肟、曲松），與奧硝唑連續用藥，奧硝唑瓶內顯現維生素B12針樣紅色；多烯磷脂酰膽堿（易善復）組與精氨酸組、思美泰、復方氨基酸等多種藥物接瓶，當pH<7.5時，輸液管內即出現白色或黃色渾濁改變；另外，弱酸強堿鹽類藥物（如青霉素類和頭孢菌素類抗生素）、抗酸藥（如質子泵抑制劑）及較多中藥注射液均不宜和鹽酸氨溴索配伍，最常見的現象是溶液呈現白色渾濁沉淀。以上事件發生主要是由于近幾年新進人員較多，教育培訓未及時跟上，導致在護理操作中存在流程缺陷引起。JCAHO在2000年對美國醫療缺陷的根本原因調查中也顯示，培訓和溝通不足是最常見的根本原因，占50%[3]。

3.2 執行RCA分析，改變安全管理理念

在臨床工作中常有各類護理不良事件發生，傳統的管理理念，常將此原因歸咎于護士個人。而實際上大部分事件的發生，不是某個人或某一環節所致，而是眾多環節中某一個或眾多因素發生改變所致，既包括了個人原因，也存在系統原因[4]。執行RCA分析的目的，就是著眼于改進醫療系統，而不在于懲罰個人[5]。我們要轉變管理理念，使過錯方由“個人”變為“系統”，事件發生后，要追溯系統出了什么問題，為什么會出問題，如何改進這個問題，改進效果如何，將每個事件進行分析，經驗及教育全院分享，建立完善的安全護理管理體系。

3.3 了解藥物屬性及配伍禁忌，確保安全用藥

近十余年我院藥劑科收集了全國2 972例藥物配伍變化的有關報道，其中就有我院報告的案例485例。目前在臨床應用的配伍禁忌表中所陳列的都是兩種藥物的配伍變化信息，但如果對三種或三種以上的藥物配伍情況的查詢，則缺乏應有的指導意義，這也是導致二組以上藥液連續用藥出現體外配伍變化的主要原因。臨床上迫切需求一張更為完善的藥物配伍禁忌表，同時也需要進一步豐富與改進PASS系統。因靜脈注射藥物選擇溶解溶媒不當、溶解方法不妥、選擇液體不當以及同瓶輸液中添加藥物種類過多、加入量過大、藥物間存在配伍禁忌等多種原因，護士不能只看商品名，更重要的是了解藥物的屬性，以保證正確用藥[6]。

4 對策

4.1 分析連續用藥時出現體外配伍變化的規律性內在原因

在全院各病區設立藥物不良反應質控員，一般由科內護士長或住院總醫師擔任，負責收集及上報本科的臨床配伍禁忌信息。同時，在科內進行藥物配伍變化信息登記，記錄發生配伍變化的藥名及案例經過，進行統計、分析，防止類似的事件再次發生，以防發生藥物浪費現象或不良反應。與藥劑師配合，通過臨床觀察及實驗法，探索藥物配伍變化的規律，發現常用輸液條件下藥物的化學反應性、溶解度、酸堿度和溫度、光線等影響藥物穩定性的因素，分階段對本院所上報的連續用藥引起的體外配伍變化現象開展RCA分析。

4.2 完善流程，改進配制方法

曾有作者報道：在兩種藥物混合后，乳酸環丙沙星的pH值升至5.5～6.5時可析出結晶，但當pH值再升高時，則結晶復溶[7]。因此在同時使用兩種pH值相差較大的藥物時，兩種藥物間應用20 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液隔開，待輸液皮管內藥液沖洗干凈后再換瓶，以防止兩種藥液直接接觸出現沉淀或變色等反應。如果不能確認連續用藥的兩組藥液是否存在體外配伍變化，可在輸液前用同量的藥液混合5～10 min后觀察有無理化現象發生，如有，可采取上述方法用液體隔開。

4.3 配制藥液注意事項

①嚴格審核醫囑，注意溶媒的選擇是否符合要求。②單獨使用中成藥注射液，在西藥滴注完之后，要用溶媒沖洗后再換中成藥注射液。③平時藥液配制時每樣藥物須單用注射器，以免注射器內殘留藥液與另外藥液相接觸時引起配伍變化。④配藥時先加高濃度藥物，再加低濃度的藥物，可降低藥物配伍變化的發生。⑤如有多種藥物混合配制，一次加一種，等混勻之后才可再加注另一種藥物。⑥有顏色藥液盡量最后加入，有利于發現藥液中的細小沉淀等變化。⑦避免配伍禁忌藥物間的直接接觸，提高患者對用藥的信任度[8]。⑧常用輸液條件下配伍中的安全用藥也應引起重視，在臨床配伍使用時，要嚴密注意配伍藥物、配伍溫度和貯存時間，這樣才能做到安全、合理、有效地用藥[9]。

4.4 發生藥物配伍變化后處理

須讓患者認知輸液相互作用的復雜性，不合理的藥物連續使用可出現體外配伍變化，甚至導致嚴重后果，護士在臨床工作中，連續用藥時應參照個案報道及院內警示，及時采取相關措施。如果未管理好接瓶順序，會出現沉淀、氣泡、變色等，從而改變藥物性質，影響療效[10]。因此，在臨床工作中須加強靜脈輸液管理，對發生異常反應的患者及時采取積極的護理干預，立即停止靜脈輸液，及時更換輸液皮管及當前液體，通知臨床醫師，觀察患者不良反應，如癥狀較輕可根據醫囑改變藥物配伍或單藥注入。另外，封存更換下來的藥液及輸液皮管，存放2～10℃冰箱內，如有需要，可作檢測。同時登記發生配伍變化的藥名、生產日期、劑量、批號、生產廠家等資料，院內網上24 h內上報ADR。

4.5 全院醫務人員培訓

建立提高用藥安全的品管圈進行持續質量改進，由于臨床上新藥應用增多，不少藥物在配伍禁忌表上無法查到。我院在2012年初建立新藥學習本，早會上組織學習每種新藥說明書。目前我院對藥物知識的培訓分院內專家授課及科內培訓兩種，每年組織全院性大課1～2次，將院內發生的連續用藥過程中發生的體外配伍變化事件共享，降低類似案例的發生率，減少用藥相關的護理不良事件。

5 小結

RCA分析改變了我們的慣性思維，避免了傳統的僅解決單一事件、治標不治本的局限性，通過頭腦風暴法，尋找在工作流程、管理制度與系統上的缺陷，從中發現引發事件的根本原因，制訂護理對策，預見性防范連續用藥時產生的體外配伍變化事件。通過運用RCA分析進行本課題的研究，我院在連續用藥過程中導致的體外配伍變化事件明顯減少，達到了用藥安全質量的持續改進，在一定程度上促進了藥物配伍變化研究的進程，為PASS系統的進一步完善及臨床藥物配伍禁忌表的修訂提供了更有價值的信息。

[參考文獻]

[1] 喬艷，紀成蓮. 根本原因分析法在不良事件中的應用[J]. 護理管理雜志，2010，10（10）：747-748.

[2] 張英. 兒科病房存在配伍禁忌的常用藥物[J]. 全科護理，2010，8（10）：929.

[3] Nolan TW. System changes to improve patient safety[J]. BMJ，2000，320（7237）：771-773.

[4] 王青. 護理安全管理新進展[J]. 當代護士，2010，2：8-10.

[5] 葛鳳英. 根本原因分析（RCA）在護理不良事件分析中的臨床應用研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012，10（20）：1669-1670.

[6] 李蔓玲，黃枝優. 復方丹參注射液與環丙沙星、氧氟沙星注射液存在配伍禁忌[J]. 中國藥師，2002，5（11）：659.

[7] 毛淑芬，舒英，郭銀花. 喹諾酮類藥與常用注射劑的配伍禁忌及預防[J]. 海峽藥學，2005，17（5）：181.

[8] 姚敏，閆雙銀，王麗芳. 左氧氟沙星注射液與其他藥物的配伍穩定性[J]. 中國臨床藥學雜志，2006，15（4）：252-253.

[9] 黃玉斌，李革輝. 臨床輸液中藥物在輸液管中的配伍變化[J]. 中國藥師，2002，3（5）：137.

[10] 楊彩虹，張淑彩. 投藥前要查對藥品的屬性[J]. 國外醫學：護理學分冊，2000，19（11）：522.

（收稿日期：2013-08-20）