育齡期婦女宮頸上皮內瘤變錐切治療后切緣陽性的高危因素分析

[摘要] 目的 探討宮頸環形電切術（LEEP）及宮頸冷刀錐切術（CKC）治療育齡期婦女宮頸上皮內瘤變（CIN）后切緣陽性的高危因素。 方法 回顧2007年1月～2011年11月在我院經陰道鏡活檢初步診斷為CIN（包括CIN1，CIN2，CIN3）的患者265例，年齡30～49歲，經宮頸錐切治療后，切緣陽性者32例，切緣陰性者233例，隨訪1年，于術后6個月、12個月復查TCT，HPV，必要時行陰道鏡、活檢及進一步手術治療。 結果 切緣陽性組年齡明顯大于切緣陰性組（P<0.05）；切緣陽性組的HPV負荷量明顯高于切緣陰性組；切緣陽性組的術前TCT結果以HSIL（上皮內高度病變）為主，與切緣陰性組有統計學差異（P<0.05）；病變累及腺體者的百分比在兩組無明顯差異（P>0.05），診斷CIN的級別，診斷CIN3者在切緣陽性組明顯多于切緣陰性組（P<0.05）。 結論 育齡期婦女的年齡（≥40歲）、HPV負荷量（≥500）、TCT病變程度（≥HSIL）、診斷高級別CIN（CIN3）是CIN切緣陽性的高危因素。切緣陽性與病變復發/持續有關。在術前，對這部分高危患者安排有經驗的醫生進行，手術時謹慎操作，結合患者生育情況適當擴大手術范圍，如果各種原因導致再次錐切不可能時，CIN3切緣陽性的患者可行子宮全切術，對于要求保留生育功能的患者應嚴密隨訪。

[關鍵詞] 育齡期；宮頸環形電切術；宮頸冷刀錐切術；切緣陽性；高危因素

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）12-07-03

的檢出率不斷增加，并且隨著人們的保健意識提高，其發病年齡越來越年輕化。對于CIN1，可采取觀察隨訪的治療方案，但對于CIN2以上及部分CIN1，宮頸錐切治療已成為主要的診斷方式和治療手段。而對于第一次錐切切緣陽性的

患者有談“切緣陽性”色變的恐懼，下一步如何治療和隨訪，已成為臨床醫生比較棘手的工作，切緣的狀態被普遍認為是復發或持續性CIN的一個危險因素。Ghaem.Maghami等報道在切緣不凈的病例中18%會發生高級別CIN病變，而在切緣陰性的病例中這一比例僅為3%。但宮頸組織的盡量保留可以減少育齡期婦女以后妊娠期宮頸機能不全的并發癥。因此，正確的進一步處理對CIN切緣陽性的患者來說非常重要，本研究回顧研究2007年1月～2011年11月在我院活檢病理初步診斷為CIN（CIN2以上及部分CIN1）的患者265例，旨在尋找切緣陽性的高危因素，以指導下一步臨床治療和隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：2007年1月～2011年11月所有在海珠區婦幼保健院進行宮頸疾病篩查、經陰道鏡活檢，病理初步診斷為CIN（CIN2以上及部分CIN1）、年齡在30～49歲之間的患者265例。經宮頸錐切治療后，病理報告切緣陽性者32例，切緣陰性者233例。患者年齡30～49歲，平均（38.1±10.2）歲。其中CIN1 98例，CIN2 80例，CIN3 55例。所有研究對象有性生活2年以上，平均性交年齡25.4歲，術前排除急性生殖道炎癥，均無宮頸錐切史。排除標準：臨床資料不全者、不能進行電話隨訪者、不能按時回院進行復診并完善相關復查者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 于術后6個月、12個月復查TCT，HPV，必要時行陰道鏡、活檢及進一步手術治療。CIN復發/持續的診斷：隨訪過程中發現TCT、HPV異常，經陰道鏡下活檢病理為CIN，且≥首次診斷CIN級別。

1.2.2 錐切適應證 宮頸活檢病理已確診為CIN2，CIN3；病理確診為CIN1，患者要求行宮頸錐切手術或隨訪困難者。

錐切的手術方式：（1）宮頸環形電切術（LEEP）：切除前用盧戈氏液碘染宮頸，指示宮頸轉化區，并結合陰道鏡圖像確定宮頸陰道部病灶部位及范圍，切除寬度超病灶0.3～0.5 cm，深度距宮頸內口≤0.5 cm。切除組織標記部位后送病檢。環形電圈順時針旋轉整塊切除，宮頸切割寬度超出病灶3～5 mm，頸管深度達8～15 mm，術前診斷CIN1者行LLETZ（large loop excision of the transformation zone）切除宮頸移行帶，手術范圍較小。（2）宮頸冷刀錐切術（CKC）：病灶外0.5 cm，錐高延伸至頸管2～2.5 cm。

1.2.3 TCT的監測方法 收集宮頸表面的脫落細胞，采用Autocyte液基薄層制片機制片，全自動巴氏染色。按照TBS 2001標準，由細胞室醫師進行細胞學診斷。

1.2.4 高危型HPV載量的檢測 收集宮頸脫落細胞標本，采用第二代雜交捕獲技術（HCⅡ；美國Digene公司產品），具體操作由廣州金域檢驗中心專業人員完成。

1.2.5 陰道鏡及病理學檢查 全部病例均在細胞學檢測1～2周內，由2名有相當陰道鏡檢查經驗的醫師進行，對醋酸實驗示可疑病變區及碘陰性區行多點活檢。病理結果由廣州金域檢驗中心的病理醫生進行判讀。

1.3 統計學處理

應用SPSS16.0軟件對數據進行分析。定量資料采用（）表示，均數的比較采用獨立樣本t檢驗，單因素分析使用x2檢驗，多因素分析采用Binary Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前情況比較

經統計學分析，切緣陽性組年齡明顯大于切緣陰性組（P<0.05）；兩組手術前HPV負荷量差異有統計學意義（P<0.05），切緣陽性組的HPV負荷量明顯高于切緣陰性組；切緣陽性組的術前TCT結果以HSIL（上皮內高度病變）為主，與切緣陰性組差異有統計學意義（P<0.05）；病變累及腺體者的百分比在兩組差異無統計學意義（P>0.05），診斷CIN的級別，診斷CIN3者在切緣陽性組明顯多于切緣陰性組，說明切緣陽性可能與高HPV負荷量，TCT診斷HSIL，病理診斷CIN3呈正相關，以上因素為CIN患者切緣陽性的高危因素。見表1。

2.2 兩組治療后隨訪結果

術后病理回報，切緣陽性組CIN級別上升12例，切緣陰性組CIN級別上升24例，切緣陽性組復發/持續3例（9.0%），均為病理回報切緣CIN3以上，切緣陰性組復發/持續8例（3.4%），兩組共行子宮全切術5例。無論是切緣陽性還是切緣陰性復發的病例中，復發的比例均較低，切緣陽性復發組的復發比例高于切緣陰性復發組；復發的3例中，CIN級別全部上升，均為CIN3以上，說明術后診斷較術前診斷嚴重。因例數較少，未行統計學分析。見表2。

3 討論

3.1 CIN的手術方式選擇

CIN是一組宮頸癌前病變的統稱，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌。隨著性傳播疾病的蔓延和輔助診斷方法的進步，CIN發病率逐年上升，并有年輕化趨勢。經過治療后的CIN患者病變復發和進展為浸潤癌的發生率相對較低，但高于普通人群，約為普通人群的4～5倍[1]。約20%CIN2會發展為原位癌，5%發展為浸潤癌，故所有的CIN2和CIN3均需要治療，目前較好的方法是宮頸錐切術[2]，2009年美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）公布的《宮頸上皮內瘤變或原位腺癌的處理》指南推薦使用切除手術或者破壞治療CIN2-CIN3女性，不主張初始治療使用全子宮切除術。近年來，隨著子宮頸癌篩查的推廣和開展，臨床上CIN得以早期發現，CIN1、2和3發展為癌的危險性分別為15%、30%和45%，甚至CIN1和CIN2可以直接發展為浸潤癌，而不經過CIN3階段。CIN發展為原位癌的概率是正常的20倍，發展為子宮頸浸潤癌的概率是無CIN的7倍[3]。本研究包括部分CIN1的患者，因本部分有手術指征，也有部分患者術后病理報告更高級別CIN。CKC創傷較大，出血較多，需麻醉，故需住院治療，所需費用較大，LEEP創傷較小，出血量少，可不需麻醉，可在門診進行，患者接受度較高，但對于術前未能排除浸潤癌的患者則需住院行CKC效果更好，本研究大部分為LEEP手術，少部分為CKC，故本研究選取兩種錐切的方式治療宮頸癌前病變，LEEP和CKC兩種錐切方式的手術范圍及方式相近，兩種錐切方法對術后病變殘留或復發的影響忽略不計，兩者均可以保留完整、連續的標本進行病理檢查，為下一步診治做準備。

3.2 宮頸錐切術后切緣陽性的高危因素

無論LEEP還是CKC，宮頸錐切術后切緣陽性時有發生，但切緣陽性多發于哪些患者？切緣陽性者是不是應該立即行擴大手術呢？在無生育要求的患者中，考慮到預后不良可能，可能能夠接受子宮全切術，但對于育齡期有生育要求的人群，幾乎不能接受子宮全切的事實，研究這部分人群的手術切緣陽性發生高危因素及術后病變復發/持續狀態，顯得很有必要。陳穎穎等[4]檢索到符合納入標準的文章10篇，病例組348例，對照組1608例。進行Meta分析結果顯示：切緣陽性、宮頸腺體累及、術后6個月HPV感染、HIV感染、絕經、年齡≥50歲是CIN錐切術后殘留或復發的高危因素。隨著LEEP手術的普及，對高級別CIN癌前病變患者實行宮頸錐切術，但部分切緣陽性患者的處理已成為較為棘手的問題。本研究顯示，育齡期婦女的年齡、高HPV負荷量（≥500）、TCT病變程度較高（≥HSIL）、診斷高級別CIN（CIN3）是CIN切緣陽性的高危因素。切緣陽性與病變復發/持續有關。如何防患于未然，在術前引起警惕，對這部分高危患者安排有經驗的醫生進行，手術時謹慎操作，結合患者生育情況適當擴大手術范圍，是目前研究的重點。

HPV在宮頸病變切緣陽性中有著重要意義。Hefler等[5]統計156例切緣陽性患者的近期文獻，切緣病理為高級病變的時候，需引起高度重視，需要進一步治療。劉哲穎等[6]研究顯示HPV-DNA（Rlu/Pc）≥500是一個不受其他因素干擾的較好預測宮頸錐切術后殘存病變或復發的指標。錐切標本切緣狀態與術后宮頸病變殘存或復發間差異無統計學意義（P>0.05），而腺體累及情況、錐切前病毒負荷量與CIN經治療后病變殘存或復發具有相關性。HPV在切緣陽性患者的隨訪意義超過病理診斷CIN級別[7]。本研究顯示HPV高負荷量（≥500）是宮頸錐切術后切緣陽性的重要高危因素，它作為一項客觀，檢測穩定、敏感的指標越來越受到臨床醫生的重視，HPV可作為CIN手術范圍，隨訪等處理的重要指標，尤其在切緣陽性人群的隨訪及下一步治療中。

3.3 宮頸錐切術后切緣陽性的下一步處理

對于已診斷切緣陽性的患者，不應立即擴大手術，實際上，很多患者在隨訪的過程中，并未發現病情進一步加重，大部分患者可能由于手術時電凝止血，對切緣宮頸進行燒灼破壞治療，破壞了一部分病變組織，使得治療的范圍進一步擴大，術后病情并未繼續加重，所以大部分切緣陽性的患者大可不必驚慌，但也需要患者不能掉以輕心，按期隨訪、根據具體情況制定下一步治療方案是最好的選擇。Baloglu等[8]的研究表明LEEP是治療CIN2及CIN3最重要的一種手段，對于切緣陽性的患者應用HPV和宮頸細胞學檢查是隨訪的最可靠方式。如果各種原因導致再次錐切不可能時，CIN3切緣陽性的患者可行子宮全切術，對于要求保留生育功能的患者應嚴密隨訪[9-10]。

[參考文獻]

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[8] Baloglu A，Uysal DBezircioglu I，Bicer M，et al.Residual and recurrent disease rates following LEEP treatment in high-grade cervical intraepithelial lesions[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2010，282（1）：69-73.

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[10] 毛英姿.宮頸上皮內瘤變錐切術后復發因素的分析[J].中國醫藥導報，2010，7（30）：32-33，37.

（收稿日期：2013-05-17）