危重患者低血糖臨床分析及對預后的影響

[摘要]目的 探討低血糖是否可導致危重癥患者死亡率增高及中、重度低血糖的特點。 方法 回顧性研究了重癥監護病房中5018例危重癥患者中、重度低血糖（血糖分別是：41～70 mg/dL [2.3～3.9 mmol/L]和≤40 mg/d L [2.2 mmol/L]）和死亡的關系。并分析了兩種低血糖流行病學特點。 結果 隨訪數據表明5018例患者中：1222（24.4%）有中度低血糖，其中234例（19.1%）患者是在嚴格控制血糖組，86例患者（1.8%）有重度低血糖，其中39例（45.3%）是在嚴格控制血糖組，3690例（73.5%）患者無低血糖，612 （16.6%）例死亡，對比1222例中度低血糖患者中339 例死亡（27.7%），86例重度低血糖患者中42人死亡（48.8%）。低血糖患者死亡率（28.7%）高于無低血糖患者（16.6%）（P<0.05），重度低血糖組死亡率（48.8%）高于中度低血糖組（27.7%）（P<0.05）；重度低血糖組APACHEⅡ評分、ICU住院時間明顯高于中度低血糖組（P均<0.05）。 結論 低血糖在臨床發病率仍然很高，可提高危重癥患者的死亡率，并且隨低血糖程度的加深，死亡率也增高，應在臨床予以重視。

[關鍵詞] 低血糖；預后；嚴格血糖控制

[中圖分類號] R587.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-215-02

在ICU的危重癥患者中，低血糖的發生比較常見[1]。有學者認為低血糖與患者的死亡率密切相關[2-4]。許多實驗顯示嚴格血糖控制可以減少外科ICU危重癥患者的死亡率，也可減少內科ICU患者的患病率[5]。隨后的實驗研究卻沒有證實這些發現[6-8]。甚至有研究發現嚴格血糖控制的患者死亡風險增高[7]。為了驗證危重患者發生中度和重度低血糖與控制血糖方式及與預后的關系，我們對江門市中心醫院ICU 5年內出現的低血糖患者進行了回顧性的分析，以探討其關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008～2013年入住本院綜合ICU進行治療的且在ICU住院時間>3 d的5018例重癥患者的臨床資料。我們定義嚴格血糖控制目標是81～108 mg/dL（4.5～6.0 mmol/L），定義傳統血糖控制目標是≤180 mg/dL（10 mmol/L）；定義重度低血糖值為≤40 mg/dL（2.2 mmol/L），中度低血糖值在41～70 mg/dL（2.3～3.9mmol/L）。

1.2 方法

記錄每個患者年齡、性別、入住ICU 24 h內的APACHE Ⅱ評分、在ICU住院時間、是否進行強化胰島素治療及入ICU 28 d的轉歸。采用便攜式血糖測量儀采手指末梢血監測血糖，記錄在ICU期間的所有血糖測量值。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行分析，正態分布資料用（）表示，均數比較用 t 檢驗，樣本率的組間比較用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

在5018例患者中，低血糖發生1328例（26.5%），死亡381例，死亡率為28.7%。在未發現低血糖的3690例中，死亡612例，死亡率為16.6%。低血糖組和血糖正常組死亡率差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 中度與重度低血糖組的比較

在5018例患者中，1222例（24.4%）發生了中度低血糖，86例（1.8%）發生了重度低血糖。兩組間在年齡和男女比例上差異無統計學意義，P值分別是0.242和0.438。中度低血糖與重度低血糖組APACHEⅡ評分和ICU住院時間分別是（23.2±3.2）分、（28.4±3.5）分；（7.8±4.4）d、（10.6±6.4）d，重度低血糖組明顯高于中度低血糖組（P均<0.05）。1222例中度低血糖中包括234例（19.1%），嚴格血糖控制和傳統血糖控制988例（80.9%）。86例重度低血糖患者分別來自嚴格血糖控制39例（45.3%），和傳統血糖控制47例（54.7%）。重度低血糖組來自嚴格血糖控制的構成比（45.3%）明顯高于中度低血糖組（19.1%）（P<0.05）。死亡率在中度與重度低血糖組分別是27.7%和48.8%，重度低血糖組明顯高于中度低血糖組（P<0.05）。見表1。

3 討論

在我們的研究中，ICU危重癥患者中低血糖的發生比較常見，發生率約26.5%。與未發生低血糖的患者相比，低血糖的發生確實增加了ICU危重癥患者的死亡率。這不免讓人擔心：血糖控制治療在減少了ICU患者的死亡率的同時，這個作用可能被低血糖發生的高頻率所抵消或部分抵消。將低血糖患者分成中度和重度低血糖組后我們發現，兩組在年齡、男女比例上無顯著差異，但在APACHEⅡ評分上差異有統計學意義，說明重度低血糖組患者的病情更重。APACHEⅡ評分作為患者病情危重程度的評估指標已被廣為認可，在研究中我們也發現APACHEⅡ評分更高的重度低血糖組，其死亡率也超過中度低血糖組，這與APACHEⅡ評分一致；同樣，重度低血糖組患者的ICU住院時間也比中度低血糖更長。這表明患者病情危重程度較重時，糖代謝紊亂是其表現形式之一，盡管應激性血糖增高是常見的血糖紊亂的表現形式，在少部分患者也可出現嚴重的低血糖，這部分患者往往病情危重，APACHEⅡ評分很高，預后不佳。

研究中我們發現低血糖的發生不但增加了ICU危重癥患者的死亡率，而且隨著低血糖程度的加重，死亡率成正相關變化，既越嚴重的低血糖與越高的死亡率密切相關，這與國外一些研究結果相似[2-4]。在觀察的3018例患者中重度低血糖的發病率只有1.8%，它的死亡率卻高達48.8%，高于無低血糖和中度低血糖患者。

研究中我們還發現，重度低血糖組比中度低血糖組有更高的強化胰島素治療的比例，提示強化胰島素治療可能是重度低血糖重要危險因素。一些研究證實嚴格血糖控制治療減少了ICU患者的死亡率，但這個作用可能被低血糖發生的高頻率所抵消或部分抵消。所以在臨床強化胰島素治療中，應該嚴密監測血糖變化，防止低血糖甚至嚴重低血糖的發生。另一研究也證實：改進胰島素使用方法可能降低低血糖的發生頻率，例如：當營養或腎臟替代治療中斷的時候，減少胰島素的使用劑量；改變一次注射大劑量胰島素的方法和增加胰島素監測的頻率[9]。據說其中增加胰島素監測的頻率的方法與重度低血糖發生的頻率和程度成反比[10]。

總之，低血糖在臨床發病率仍然很高，可提高危重癥患者的死亡率，并且隨低血糖程度的加深，死亡率也增高；強化胰島素治療可能是重度低血糖的重要危險因素。低血糖的危害應在臨床引起重視。

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（收稿日期：2013-05-25）