低劑量牛肺表面活性物質防治新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

[摘要] 目的 探討早期應用低劑量牛肺表面活性物質防治新生兒呼吸窘迫綜合征的療效。 方法 24例早產兒為觀察組，生后6 h內氣管內滴注低劑量牛肺表面活性物質，24例同期住院未應用牛肺表面活性物質治療的早產兒為對照組，進行臨床對照研究，對兩組病例不同時間段的血氣分析、氧合指數進行比較，并記錄兩組早產兒NRDS的發生率、機械通氣率、死亡率及住院時間。 結果 觀察組12 h、24 h的 PaO2和氧合指數高于對照組，觀察組12 h、24 h的PaCO2低于對照組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。觀察組NRDS的發生率和機械通氣率明顯低于對照組（P均<0.05），兩組死亡率差異無統計學意義（P>0.05），觀察組平均住院時間較對照組短，但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 應用低劑量牛肺表面活性物質對預防早產兒發生新生兒呼吸窘迫綜合征有效，可改善臨床癥狀，減少NRDS發生，提高早產兒存活率。

[關鍵詞]低劑量；早產兒；牛肺表面活性物質；新生兒呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-17-03

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）主要發生于早產兒，是由于缺乏肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）引起，生后數小時出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭，病理上出現肺透明膜，又稱為新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。1980年日本Fujiwara首次用外源性PS治療NRDS取得成功[1]，此后國際上經過20多年數萬例臨床試用，PS防治NRDS的療效得到普遍公認和充分肯定。目前PS已廣泛用于治療早產兒肺透明膜病，它可大大降低早產兒死亡率和并發癥[2]。但由于PS價格昂貴，在一定程度上限制了它的應用，尤其在一些經濟欠發達地區。本研究探討早期應用低劑量牛肺表面活性物質防治早產兒肺透明膜病的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年6月～2012年10月我院產科出生的早產兒48例，均于生后半小時內入院，根據出生后6 h內是否應用PS分為觀察組和對照組，觀察組24例，男15例，女9例，平均胎齡（31.41±1.51）周，平均出生體重（1605.83±317.64）g，剖宮產14例，自然分娩10例，胃泡沫試驗陰性10例；對照組24例，男13例，女11例，平均胎齡（31.71±1.70）周，平均出生體重（1635.83±338.70）g，剖宮產15例，自然分娩9例，胃泡沫試驗陰性8例，兩組胎齡、體重、Apgar評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患兒均給予置輻射搶救臺保暖、補液、靜脈營養等對癥處理。所有病例均予鼻塞持續正壓通氣（NCPAP），CPAP機器（stephan cpap system）參數設定為呼吸末壓力3～5 cm H2O，流量6～8 L/min， 以后根據血氣變化調節，如患兒吸氣性三凹征明顯，吸入氧濃度>40%，經皮氧飽和度低于85%，則應用機械通氣。因經濟原因家屬未同意應用肺表面活性物質治療的早產兒（24例）做為對照組，治療過程中未應用牛肺表面活性物質，觀察組（24例）早產兒則在征得家屬同意的情況下，在出生后6 h內使用牛肺表面活性物質（珂立蘇，北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司，H20052128，規格70 mg/2 mL），70 mg/次。應用方法：患兒取仰臥位，徹底清除氣管分泌物后，行氣管插管術，將氣管插管送至支氣管分叉處，用無菌注射器吸取已加溫至37℃的肺表面活性物質注入氣管插管內，復蘇囊正壓通氣給氧2～3 min，注藥完畢后拔管。如無呼吸困難則6 h內不予氣管內吸引。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后癥狀體征變化，包括面色、哭聲、呼吸狀況、有無呻吟、鼻扇、三凹征、肺部呼吸音情況等，測定生后0.5 h、12 h、24 h吸人氧濃度（FiO2）變化；測定生后0.5 h、 12 h、24 h動脈血氣變化（監測pH、PaO2、PaCO2）。記錄兩組患兒發生NRDS發生率、機械通氣率、住院時間及死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PS劑量

觀察組所用PS劑量相當于（45.31±9.53）mg/kg，低于常規劑量70 mg/kg。

2.2 治療前后動脈血氣分析指標及氧合指數的比較

血氣分析兩組在0.5 h差異無統計學意義（P均>0.05），觀察組PaO2在12 h、24 h明顯高于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05），觀察組PaCO2在12 h、24 h低于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05），pH在12 h時觀察組優于對照組（P<0.05），在24 h時兩組差異無統計學意義（P>0.05）。氧合指數兩組在0.5 h差異無統計學意義（P>0.05），在12 h、24 h時觀察組明顯優于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組早產兒NRDS的發生率、機械通氣率、住院時間及死亡率的比較

觀察組NRDS的發生率、機械通氣率、死亡率分別為8.3%、6.3%、4.2%，對照組NRDS的發生率、機械通氣率、死亡率分別為22.9%、18.8%、14.6%，其中觀察組NRDS的發生率和機械通氣率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05），但兩組死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組存活早產兒平均住院時間小于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是肺表面活性物質缺乏所致的早產兒特發性疾病。PS由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成分泌，分布于肺泡內表面形成單分子層，其主要功能是降低肺泡表面張力、防止肺泡萎陷和肺水腫。PS一般在胎齡24～25周開始分泌，35周以后才迅速增加，因此胎齡小于35周的早產兒易發生NRDS[3]。補充外源性PS是預防和治療NRDS的特效方法[4-5]。

本研究使用的珂立蘇是從健康新生小牛肺中分離提取的肺表面活性物質，主要組分包括磷脂、膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸和少量肺表面活性物質蛋白（SP-B和SP-C），其中總磷脂不少于80%，卵磷脂不少于55%，可補償早產兒缺乏的內源性表面活性物質。動物實驗顯示[6]，預先應用牛肺表面活性物質的大鼠，其肺水腫程度減輕，同時血漿蛋白滲出減少，血脂質過氧化物值降低，肺損傷程度減輕，肺組織水腫、出血現象減輕，在電鏡下可見預防組大鼠肺泡內有大量PS形成管鞘網格，出血消失。很多臨床研究亦顯示[7-8]，在氣管內注入珂立蘇，能彌補早產兒本身的PS不足，可降低肺泡氣-液界面的表面張力，有助于肺泡張開，能明顯改善患兒的氧合癥狀。

目前牛肺表面活性物質（珂立蘇）的用藥推薦劑量是70 mg/kg出生體重，如按此劑量應用，大多數患兒需用2支甚至3支。但珂立蘇價格昂貴，使其應用受到一定限制，尤其在經濟欠發達地區。在臨床實踐中，影響新生兒使用PS的主要因素是經濟因素。本研究中觀察組均為單劑用藥，相當于（45.31±9.53）mg/kg，低于常規劑量70 mg/kg。經研究發現，早期應用PS可明顯改善動脈血氣，提高氧合指數，差異有統計學意義（P<0.05）；同時降低了NRDS的發生率及機械通氣率，但死亡率兩組無明顯差異，與李瑛等[9]報道不同，可能與樣本量少有關，住院天數兩組無明顯差異，除考慮病情外，應與患兒家屬經濟狀況有關。

總之，牛肺表面活性物質可補償早產兒缺乏的內源性表面活性物質，本研究顯示早期應用低劑量牛肺表面活性物質，可預防早產兒發生NRDS，降低機械通氣的使用率，方法有效可靠，值得推廣。

[參考資料]

[1] Fujiwara T，Maeta H，Chida S，et al.Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease[J].Lancet，1980，1（8159）：55-59.

[2] Egberts J，Brand R，Walti H，et al.Mirtality，severe respiratory distress syndrome and chronic lung disease of the newborn are reduced more after pronphylactic than after therapeutic administration of the surfactant Curosurf [J].Pediatrics，1997，100：1-4.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2002：458-459.

[4] Ghodrat M.Lung surfactants[J].Am J Health Syst Pharm，2006，63（16）：1504-1521.

[5] 甘小莊，宋國維.歐洲和加拿大肺表面活性物質臨床應用指南和建議[J].新生兒科雜志，2005，20（4）：189-192.

[6] 吳靜怡，孫家娥，朱列偉，等.牛肺表面活性物質預防大鼠肺出血模型的觀察[J].臨床兒科雜志，1996，14（1）：56-57.

[7] 林楊，潘家華，陳名武.珂立蘇與固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].安徽醫學，2012，33（11）：1460-1462.

[8] 牛世平，王小虎.珂立蘇聯合鼻塞式氣道正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察[J].中國新生兒雜志，2008，23（1）：41-42.

[9] 李瑛，徐萍，張雪蜂.小劑量肺表面活性物質預防早產兒肺透明膜病療效觀察[J].中國婦幼保健，2006，21（11）：1056-1057.

（收稿日期：2013-05-02）