糖尿病患者胃癌根治術后不同營養制劑與血糖及并發癥的關系

[摘要] 目的 探討不同營養制劑對糖尿病患者胃癌根治術后血糖及并發癥的影響。方法 回顧性分析我院2010年6月～2012年6月就診的60例行胃癌根治術的糖尿病患者臨床資料，根據使用營養制劑的不同分為觀察組與對照組，每組各30例，觀察組術后選用瑞代進行腸內營養；對照組術行常規腸內營養并定時皮下注射胰島素。比較兩組患者術前和術后血糖變化情況及術后腹脹、腹瀉、傷口感染發病情況。結果 兩組患者術前1 d空腹血糖與餐后2 h血糖值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。較兩組患者術后3、5及7 d空腹血及EN后血糖值，差異有統計學意義（P<0.05）；血糖異常情況例數，觀察組明顯少于對照組（P<0.05）；兩組患者術后腹脹、腹瀉情況較差異均無統計學意義（P>0.05），但傷口感染情況觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。結論 對于行胃癌根治術的糖尿病患者術后早期使用瑞代營養制劑，更有助于患者術后控制血糖水平，減少并發癥而安全渡過圍手術期，值得臨床廣泛應用。

[關鍵詞] 胃癌；糖尿?。荒c內營養

[中圖分類號] R735.2；R656.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）12-37-03

胃癌根治術手術范圍廣，手術創傷大，飲食恢復晚，可加重負氮平衡和免疫功能下降，因此，術后營養支持對患者圍手術期康復，快速恢復免疫功能和并發癥控制至關重要。腸內營養（enteral nutrition，EN）是胃癌患者外科手術后常用的營養支持手段，早期給予EN支持，取得了較好療效，并減少了術后并發癥的發生[1]。但是對于胃癌合并糖尿病患者行常規EN可能影響糖代謝，引起血糖升高，常需加注胰島素控制血糖，若胰島素劑量不恰當時會出現高血糖或低血糖，需密切監測血糖變化。本研究回顧性分析2010年6月～2012年6月我院收治的60例行胃癌根治術的糖尿病患者的臨床資料，從而進一步探討術后不同營養制劑與血糖及并發癥的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2012年6月就診的60例行胃癌根治術的糖尿病患者臨床資料。所有患者的術前診斷均符合WHO 1999年糖尿病診斷標準[2]。男36、女24例；年齡28～69歲，平均年齡（45.6±10.3）歲，所有患者均行胃癌根治術。術后對患者進行營養支持治療，根據使用營養制劑的不同分為觀察組與對照組，每組各30例，觀察組術后選用瑞代（fresubinTM diabetes，縮寫FD.中國華瑞制藥有限公司生產）進行腸內營養；對照組術行常規EN，并根據營養液中所含糖量另外定時皮下注射胰島素（比例為葡萄糖∶普通胰島素=4 g∶1 U）。術后所有患者均給予相同的抗生素、護肝藥物治療。2組患者中每組均有3例合并高血壓、2例合并冠心病、1例伴有周圍神經病變。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者應術前經鼻插入營養管及胃管，術中在消化道重建并吻合時，將營養管放置于距屈氏韌帶30～40 cm遠端空腸處，術后第1天經營養管重力法勻速緩慢滴入生理鹽水250 mL，患者若無腹脹、惡心等不適，則開始經鼻腸管持續給予營養制劑，應用腸內營養l～7 d，肛門排氣后，逐漸減少腸內營養液體量的輸入量，恢復半流質后停用，對出現腹脹患者進行胃腸動力藥對癥處理；出現腹瀉患者，調整其輸注EN制劑速度后癥狀緩解。

觀察組營養液選用瑞代，糖尿病患者專用腸內營養制劑[3]，按熱量104.6 kJ/（kg·d）計算用量，營養液泵速開始較慢，以后逐漸加快，以不引起患者腹部不適為宜。其中的營養成分為每100 mL含蛋白質3.4 g，糖類12.0 g，脂肪3.2 g，飽和脂肪酸0.5 g，不飽和脂肪酸1.9 g，膳食纖維1.5 g，能量密度4.2 kJ/mL。

對照組選用瑞素（中國華瑞制藥有限公司生產）進行EN，按熱量104.6 kJ/（kg·d）計算用量，輸注速度50～75 mL/h，用量根據患者基礎能量消耗和校正系數確定，并根據患者對瑞素的耐受程度進行稀釋。其中的營養成分為每100毫升含蛋白質3.8 g，糖類l3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3 g，中鏈三酰甘油1.2 g，葡萄糖0.5 g，乳糖0.01 g，能量密度4.2 kJ/mL。術后根據營養液中所含糖量另外定時皮下注射胰島素（比例為葡萄糖∶普通胰島素=4 g∶1 U）。

1.3 觀察指標

使用快速血糖測定儀（美國Roche公司生產的Advantage）對患者進行血糖監測及比較，術前1 d血糖值為空腹和三餐后2 h血糖平均值；術后血糖值為術后3、5及7 d空腹及輸注EN或TPN期間（8～16 h）連續3次所測血糖值的平均值（每隔3小時測1次）。比較2組患者術后腹脹、腹瀉、傷口感染等并發癥發病情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以（）形式表示，進行t檢驗，計數單位采用x2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖值變化比較

兩組患者術前1 d空腹血糖與餐后2 h血糖值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。較兩組患者術后3、5及7 d空腹血及EN后血糖值，差異顯著有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血糖異常情況

比較兩組患者血糖異常情況，其中觀察組出現1例異常，對照組血糖異?；颊?1例，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者中均在開始EN的前3 d出現不同程度腹脹者2例，對癥處理后好轉。觀察組有2例患者出現腹瀉，對照組出現3例腹瀉患者。兩組患者發生腹脹、腹瀉情況較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者有1例（3.3%）出現傷口感染，而對照組為5例（16.7%），較兩組傷口感染情況，x2=4.229，P<0.05，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

諸多研究結果顯示[4-5]EN是胃癌術后營養支持的首選方式。EN治療能提供充足而均衡的熱量和蛋白質等營養底物，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生，有效地改善腹部內臟功能，滿足術后恢復的代謝需要而有利于改善患者營養狀況，增強免疫功能[6]。但是對于胃癌合并糖尿病的患者，術后的營養支持常面臨糖代謝紊亂、術后感染等多方面問題。傳統的EN制劑多采用麥芽糖、糊精等為主要成分容易導致血糖增高。而糖尿病患者專用營養液瑞代的配方中含有膳食纖維、改良淀粉、果糖等成份，可繞過磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟[7]，有效地減少血糖波動。因此，術后選擇恰當的營養直接，對提高療效，降低并發癥的發病率有著重要作用。

本研究結果顯示，在術后早期給予瑞代EN較常規EN制劑安全有效。本研究觀察組對術后血糖值控制明顯優于對照組，又規避了對糖尿病患者明顯影響血糖波動的風險，較少引起血糖變化。觀察組僅出現1例（3.3%）高血糖患者，對照組血糖異常患者11例（36.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。另外，兩組患者雖都出現腹脹、腹瀉等不適，但經對癥處理可好轉，且并不影響其預后。而觀察組患者有1例（3.3%）出現傷口感染，對照組為5例（16.7%），差異有統計學意義（P<0.05），證明使用糖尿病專用型EN制劑FD可以明顯降低切口感染率，減少并發癥的發病率。

綜上所述，糖尿病患者行胃癌根治術后早期使用糖尿病專用型營養制劑瑞代作為EN，既顯示了常規EN的優勢，又減少了血糖波動的風險，降低切口感染等并發癥的發病率，更有助于胃癌合并糖尿病患者安全渡過圍手術期。

[參考文獻]

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[2] 李明秀，王建，樊榮，等.癌癥合并糖尿病患者住院期間的營養治療[J] 第三軍醫大學學報，2007，29（21）：2079.

[3] 彭宏偉，史平淮.胃癌合并糖尿病患者術后早期腸內營養效果分析[J].蘇州大學學報（醫學版），2009，29（2）：364-365.

[4] 李守淼，劉志強，李保中，等.進展期胃癌根治術后早期腸內營養的臨床應用研究[J].內科急危重癥雜，2010，16（2）：84-85.

[5] 李雪飛.胃癌根治術后腸內營養與腸外營養的早期臨床效果比較[J].當代醫學，2010，16（25）：33-34.

[6] 朱森雄，謝嶸.老年胃癌合并糖尿病患者術后早期腸內與腸外營養對比研究[J].安徽醫藥，2010，14（12）：1443-1445.

[7] 任貴兵，王繼亮 ，王國斌，等.糖尿病患者胃癌根治術后不同營養制劑與血糖及并發癥的關系[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：352-356.

（收稿日期：2013-05-10）