外周動靜脈自動同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的臨床研究

[摘要] 目的 探討外周動靜脈自動同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的臨床療效及安全性。 方法 回顧性分析32例采用外周動靜脈自動同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的患兒，比較外周動靜脈自動同步換血前后血清膽紅素、白細胞、血小板、紅細胞、血紅蛋白的變化情況。 結果 換血術后血清總膽紅素、間接膽紅素均明顯下降，白細胞、血小板均有下降，紅細胞、血紅蛋白明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用外周動靜脈自動同步換血治療新生兒高膽紅素血癥療效可靠，安全性高，操作簡單，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 外周動靜脈同步換血；自動；新生兒；高膽紅素血癥

[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-44-03

換血術（exchange transfusion，ET）是目前治療新生兒高膽紅素血癥最直接、快速的有效方法，已被廣泛應用于重度新生兒高膽紅素血癥的救治。但以前常采用的換血術主要有經臍靜脈插管法、外周動靜脈同步手動抽血法。而我院采用的是外周動靜脈自動同步換血術，該換血法操作更簡單，安全性更高，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年3月，我院新生兒科實施外周動靜脈自動同步換血術共32例。男18例，女14例。20例為足月兒，12例為早產兒。體重為1.8～4.0 kg，生后13 h～7 d，出生后0～2 d 11例，3～5 d 17例，5 d以上4例。母嬰ABO血型不合溶血22例，母嬰Rh血型不合溶血4例，新生兒6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷癥3例，敗血癥1例，不明原因2例。患兒換血前均達到換血指征[1]。

1.2 方法

1.2.1 換血術前準備 換血前均予補充碳酸氫鈉、白蛋白及藍光照射等常規治療。并于術前禁食4～6 h或抽空胃內容物，魯米那鎮靜，開放1條動脈通道、2條靜脈通道（3條通道均不位于同一肢體，動脈通道接三通管），復溫所供血液。

1.2.2 所供血液的選擇 ABO血型不合溶血時選擇O型濃縮紅細胞（或洗滌紅細胞）與AB型新鮮冰凍血漿的重組血；RH血型不合溶血時選擇RH陰性、ABO血型與患兒相同之血源的重組血；其他原因的高間接膽紅素血癥換血時可采用同型濃縮紅細胞與同型新鮮冰凍血漿的重組血。換血量為150～180 mL/kg（約為患兒全血量的2倍）[2]。濃縮紅細胞與新鮮冰凍血漿按2∶1～3∶1（即：HGB<145 g/L，150 mL紅細胞配75 mL血漿，反之配50 mL血漿）。

1.2.3 換血 每次安排醫生、護士各1名專職負責換血?；純褐糜栝_放式輻射臺，取仰臥位，固定四肢，行心電監護。開放的兩條靜脈通道，一條連輸血管道，選用輸液泵（日本泰爾茂株式會社制造的TERUFUSION輸液泵TE-171型）控制輸血速度；另一條連輸液管道，選用其他普通輸液泵控制輸液速度，以備輸注藥物用。動脈通道三通管外側兩端，一端連肝素生理鹽水（5 U/mL）管道，選用普通輸液泵控制輸液速度；另一端連排血管道，接以無菌PVC輸液袋，選用輸液泵（日本泰爾茂株式會社制造的TERUFUSION輸液泵TE-171型）控制排血速度。靜脈端輸血與動脈端排血自動同步進行，輸血速度最初2 mL/min，漸增至4～5 mL/min；肝素生理鹽水速度為30 mL/h，保證出入液體量相等（含血液）。心電監護儀監測心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度等，每5分鐘記錄1次心率、呼吸、血氧飽和度，每15分鐘記錄1次血壓、體溫，每30分鐘記錄1次快速血糖。由專職醫生記錄生命體征及出入量，根據生命體征監測情況調整換血速度，由專職護士完成具體護理操作。換血完成前改為常規泵速繼續多輸入約10～15 mL/kg重組血[3]。2～3 h內完成換血。換血后繼續光療，禁食至少6 h，繼續監測生命體征及尿量。

1.2.4 監測指標及術后處理 換血開始、換血中途及結束時留血樣送檢：換血前后查血常規、C反應蛋白、肝腎功能、血氣分析、電解質、血糖、凝血功能及血培養等。換血中查血常規、血氣分析、電解質、血糖等。術后12 h再次監測血常規、C反應蛋白、肝腎功能、電解質等。同時注意嗜睡、拒乳、煩躁、尖叫、抽搐等神經系統表現。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（）的形式表示，對換血術前后血常規、膽紅素、血糖水平的變化情況采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 換血術前中后血常規、膽紅素、血糖水平的變化情況

患兒換血術后血清總膽紅素、間接膽紅素均明顯下降，白細胞、血小板均有下降，紅細胞、血紅蛋白明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05）。換血術前后血糖變化差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 并發癥

在32例進行外周動靜脈自動同步換血術中，發生血小板減少癥3例，發生低鈣血癥2例，發生代謝性酸中毒1例。所有32例均在換血前后進行了血培養，除因敗血癥所致重度新生兒高膽紅素血癥在換血前培養出致病菌外，其余所有血培養結果均為無菌生長。

3 討論

3.1 外周動靜脈自動同步換血術較其他換血術安全性更高，操作更簡單

新生兒高膽紅素血癥以高間接膽紅素血癥最多見，由于新生兒腦膜屏障功能發育不夠完善，血中未結合膽紅素過高時就可透過腦膜屏障，導致膽紅素腦病，造成新生兒發生腦神經系統受損[4]。而換血術可及時大幅降低血中膽紅素，防止膽紅素腦病發生，同時又能換出體內的抗體和致敏的紅細胞，減輕溶血。過去采用的經臍靜脈插管法，操作復雜，可致患兒平均動脈壓和腦血容量、顱內壓較大的波動[5]，且可發生肝臟出血及腹主動脈受損等情況[6]。臨床現已很少使用。外周動靜脈同步換血術是在20世紀末才開始應用的方法。一般常用的是外周動靜脈同步手動抽血法，但經動脈抽血有可能損傷動脈[3]。而外周動靜脈自動同步換血術是近年才開始的一種新興換血方法，該方法進一步消除了血壓波動、人為誤差等因素，Hein[7]認為，換血速度控制在5 mL/（kg·min），輸血和排血等容同步進行，速度同步，血壓的波動范圍極小，而且整個換血過程是在封閉回路中自動進行，不存在反復抽血、更換注射器的過程，故減少了感染、空氣栓塞、動脈損傷等并發癥，并進一步簡化了操作，節省了人力、物力。

3.2 外周動靜脈自動同步換血術療效好，安全性高

在32例采用外周動靜脈自動同步換血術的患兒中，血總膽紅素、間接膽紅素換血后較換血前顯著下降（P<0.01），療效良好。白細胞、血小板換血前后亦有明顯下降，主要考慮為換血所采用的是濃縮紅細胞或洗滌紅細胞與新鮮冰凍血漿搭配的重組血，含白細胞與血小板較低，換血過程中稀釋所致，通?？勺孕谢謴停瑹o需特殊處理。紅細胞與血紅蛋白換血前后明顯上升，考慮為換血結束前多輸入約10～15 mL/kg重組血糾正了貧血及換血術中換出體內的抗體、致敏的紅細胞及毒素，減輕溶血所致。故換血完成前再輸入一定量重組血能很好的預防和糾正貧血。而在換血過程中血糖波動非常小，進一步說明外周動靜脈自動同步換血術對患兒刺激性較小。

換血術目前在新生兒疾病治療中已得到越來越廣泛的應用。除了治療重癥新生兒高膽紅素血癥外，已被用于敗血癥及急性腎功能衰竭的治療。如梁桂林等[8-9]報道了換血術在治療敗血癥中的應用，李暉等[10]報道了換血術在急性腎功能衰竭中的應用等。而外周動靜脈自動同步換血術較之經臍靜脈插管法、外周動靜脈同步手動抽血法安全性更高，操作更簡單，在新生兒治療中值得推廣。但換血過程中仍應注意無菌操作，嚴密觀察各管道的通暢情況，并嚴密監測患兒各項生命體征、各項檢測指標及神經系統的變化，且盡可能保證供血新鮮，以減少并發癥的出現，如一旦出現并發癥應及時給予相應處理。

[參考文獻]

[1] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2004：308-313，656-661.

[2] 黃西林，李小萍，李明玉.外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥臨床研究[J].中國當代兒科雜志，2006，8（6）：516-518.

[3] 胡勁濤，謝宗德，陳平洋，等.NICU中新生兒重度高膽紅素血癥的換血治療[J].中國急救醫學，2008，28（6）：492-494.

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[6] 王紅宇，王金元，刁敬軍.外周動靜脈同步換血療法治療重癥新生兒高膽紅素血癥的臨床研究[J].中國兒童保健雜志，2008，16（2）：240-241.

[7] Hein HA.Partial exchange transfusion in termpolycyemia neonate：absence of associate with severe gastrointestinal injury[J].Pediatrics，1987，80：75.

[8] 梁桂林.換血療法治療新生兒敗血癥[J].醫學理論與實踐，2010，23 （7）：766-767，770.

[9] 吳文紅，招建華，李銳欽，等.外周動靜脈同步換血治療新生兒敗血癥[J].廣東醫學，2002，23（3）：285.

[10] 李暉.新生兒全換血術治療急性腎功能衰竭[J].小兒急救醫學，2002，9（2）：108-109.

（收稿日期：2013-04-27）