后循環缺血性卒中患者血管形態改變的CTA、MRI分析

[摘要] 目的 探討應用64排CT觀測的后循環血管形態改變與后循環區域內梗死發生的關聯性。 方法 回顧分析86例后循環梗死患者的MRI與CTA檢查資料。 結果 86例患者總異常率達94%，其中基底動脈扭曲為66%，基底動脈局限性狹窄為43%；椎動脈扭曲為72%，椎動脈局限性狹窄為24%。 結論 除椎動脈、基底動脈狹窄外，椎動脈、基底動脈扭曲、纖細也是后循環缺血事件發生的主要誘因，特別是直角扭曲。CTA能有效顯示后循環動脈三維圖像，結合MRI對后循環血管形態改變的判定具有十分重要的臨床價值。

[關鍵詞] 后循環缺血性卒中；椎動脈；基底動脈； CT血管造影

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-107-03

動脈血管形態改變可直接影響該動脈的供血功能，而動脈供血功能的改變，可直接導致供血器官功能的異常，特別是在神經系統血管病變導致的器官及組織功能障礙尤為明顯，典型疾病如煙霧病、血栓形成等[1-2]。我們應用64排螺旋CT（CTA）檢測后循環卒中患者的椎動脈（vertebral arteries，VA）系統和基底動脈（basilar artery，BA）系統，觀察血管形態改變，結合MRI進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年4月在我院診治的后循環缺血性卒中患者，其臨床表現均符合第四屆腦血管病會議的各類腦血管疾病中動脈粥樣硬化血栓性腦梗死診斷要點，所有患者均經CT確診排除顱內出血及低密度改變[3]，行MRI檢查，均含有后循環供血區域的急性梗死灶，共86例患者，其中男60例，女26例，平均年齡（65.6±13.3）歲。

1.2 方法

患者于入院后72 h均進行CTA檢查。CTA采用GE Lightspeed VCT（64排CT機），成像采用AW4.2工作站分析軟件。掃描參數：250 mA，120 kV，螺距0.37，層厚0.625 mm，無間隔圖像處理技術。造影劑使用非離子型碘造影劑（歐蘇碘海醇350 mg/mL，80～100 mL，速率4.5～5.0 mL/s。用高壓注射器經肘靜脈快速注射，注射開始10～15 s掃描。

1.3 VA形態異常的判定

（1）一側VA缺如，未發育或全程閉塞。（2）VA纖細，直徑不足對側1/3，或直徑≤1.5 mm。（3）狹窄，局限性狹窄（范圍<15 mm）和彌漫性狹窄（范圍>15 mm）。（4）局限粗大，直徑≥6.5 mm。（5）扭曲，VA走行呈S或C型。行程中可出現直角、銳角轉折。（6）橫位，扭曲的VA（長度≥10 mm）走行垂直腦干縱軸，MRI矢狀面可見VA最短直徑截面。

1.4 BA形態異常的判定

（1）狹窄；（2）扭曲，走行呈S或C型，行程中可出現直角或銳角轉折；（3）橫位，扭曲的BA（長度≥10 mm）走行垂直腦橋縱軸，MRI矢狀面可見BA最短直徑截面；（4）異常粗大，多合并夾層動脈瘤；（5）BA壓迫征；（6）閉塞，BA中段斑塊性狹窄導致的局部閉塞；BA血栓形成導致的全程閉塞。

2 結果

2.1 后循環缺血卒中86例患者椎動脈、基底動脈形態改變分類

BA局限性狹窄為43%，BA扭曲為66%，VA局限性狹窄為24%，VA扭曲為72%，VA彌漫狹窄20%，86患者未發現VA和BA改變的5例。見表1。

2.2 后循環缺血性卒中患者血管形態改變

改變的CTA、MRI見圖1～6。V4段全程纖細（圖1）；VA扭曲可致使對側較細的VA及分支扭曲成角（圖2）；VA發育異常狹窄，發育狹細側的VA易較早發生供血不足或閉塞現象（圖3）；BA橫位（圖4）；BA壓迫征（圖5）；BA異常粗大，管徑>6 mm（圖6）。

3 討論

后循環包括椎動脈（VA）系統和基底動脈（BA）系統，后循環缺血性卒中主要分布于腦橋、小腦和枕葉。椎、基底動脈系統血栓形成其影像分布復雜，臨床表現差異較大，使早期診斷困難，并且有時導致誤診。MRI技術的應用，大大提高了后循環系統血栓的診斷率，使臨床醫師可直觀的觀測血栓的梗死部位、范圍及病灶大小。

常見VA形態異常導致供血障礙，有以下常見幾種：（1）一側VA缺如。常見2種原因：一是一側VA先天發育缺如；二是閉塞，VA顱內段發育狹小主要是在VA分出小腦后下動脈（PICA）后，V4段全程纖細，硬化后血流不充分導致。（2）扭曲、成角，VA由于發育不對稱，優勢側VA行程中常發生向對側移行，形成VA扭曲，甚至可出現一段橫位，形成VA長軸與延髓縱軸垂直。扭曲的VA也可使其顱內段同側分支受牽拉，同時致使對側較細的VA及分支扭曲成角。（3）VA橫位，VA于環池內一段走行成水平位，其長軸與腦干垂直，水平位走行距離10 mm以上，矢狀位見VA橫斷面，橫位行走的VA對分支牽拉較為嚴重。（4）VA發育異常狹窄，狹小側VA管徑一般<1.8 mm；頸部MRA可見狹細的VA信號可有中斷、不連續或局部血流消失，該類發病者占正常人群的7%～10%，易較早發生供血不足或閉塞現象，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧[4]。（5）VA顱內段異常粗大，不僅可起到異常占位的作用，還可產生壓迫作用。（6）椎動脈-延髓壓迫征，一側VA扭曲致使延髓受壓，直接擠壓延髓腹側；或向同側后部偏移，致使同側延髓后部外側受壓。臨床可產生錐體束征或延髓背外側綜合征[5]。

常見BA形態異常有如下幾種：（1）扭曲，發生在VA扭曲后，在分支的牽拉下BA出現進一步扭曲，呈現不同程度的“S”形或“C”形。（2）橫位，橫位段的BA長軸與橋腦縱軸成垂直關系。一方面BA遠離側分支動脈受牽拉，偏移側分支動脈則可折疊。另一方面易導致渦流的產生，造成該處血管痙攣和誘發斑塊形成。（3）狹窄，BA直徑<1/3原有直徑，信號有中斷、不連續或局部血流消失。（4）壓迫征，橫位或垂直位的BA與橋腦腹側緊密接觸，僵硬的BA可致橋腦腹部如刀削巖壁狀，隆起消失或BA嵌入橋腦腹側。臨床上可出現橋腦功能慢性受損，最常見的是錐體束受累產生肢體無力；橋腦核受損產生小腦性共濟失調。（5）異常粗大，BA管徑>6 mm，且管壁粗細不均勻。（6）鈣化，是動脈硬化的主要標志，血管壁鈣質沉積，管壁僵硬，影響正常血管功能，頭部CT可見密度異常增高的BA。

動脈形態改變后，發生供血區梗死的主要原因存在以下幾點：（1）斑塊形成導致動脈狹窄。（2）斑塊脫落。（3）血液動力學改變。臨床研究表明，椎基底動脈供血不足患者，有50%以上存在VA MRA的異常改變，主要是動脈變細、局部狹窄、扭曲、動脈行程模糊不清或缺如，BA走行與VA異常直接關聯[6]。

CTA是檢測動脈血管整體形態的最簡便、直接、經濟、特異性較高的手段，可避免人為因素的影響，直接評估血管形態及血管壁的異常、鈣化斑塊、和動脈瘤等繼發性改變，較DSA、MRA檢查時間短，特別適宜對后循環動脈形態改變的臨床分析。

[參考文獻]

[1] 何錦，張東，趙立元，等.煙霧病血管的病理研究[J].中國卒中雜志，2009，11：929-932.

[2] 姜衛，孫楊，孔岳南.DSA在煙霧病診斷中的臨床應用研究[J].腦與神經疾病雜志，2009，17（4）：307.

[3] 孫立軍.依達拉奉對大鼠腦梗死尿激酶溶栓后腦保護機制的探討[D].福建醫科大學，2007.

[4] 丁桂兵，潘鳳華，劉慶萍，等.小劑量尿激酶聯合銀杏葉提取物治療急性腦梗死60例療效分析[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2009，29（2）：227-229.

[5] 胡維銘，王維治.神經內科主治醫生900問[M].第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2007：225-226.

[6] 王鶴年，朱浩，鮑王林，等.CTA與DSA應用于頸動脈狹窄診斷的比較[J].中國現代醫生，2011，49（13）：73-74.

（收稿日期：2013-03-01）