B超監(jiān)測在選擇分娩方式中的臨床指導(dǎo)意義

[摘要]目的 探討B(tài)超監(jiān)測在瘢痕子宮分娩方式選擇上的指導(dǎo)意義。 方法 對200例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例進行B超檢測，并根據(jù)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度分組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。 結(jié)果 所有產(chǎn)婦中成功陰道分娩者49例，占全部產(chǎn)婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產(chǎn)婦43例，瘢痕≤3 mm的產(chǎn)婦6例。 結(jié)論 應(yīng)用B超動態(tài)觀察檢測子宮下段瘢痕厚度及愈合情況，可以預(yù)測子宮下段先兆破裂，從而選擇恰當(dāng)分娩方式，預(yù)防子宮破裂發(fā)生，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] B超；瘢痕子宮；分娩方式；子宮下段瘢痕厚度

[中圖分類號] R714 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）12-116-02

近年來，剖宮產(chǎn)率在我國呈急劇上升的趨勢[1]，從20世紀(jì)50年代的1%～2%上升到90年代大部份醫(yī)院的40%左右，個別醫(yī)院甚至超過70%[2]，隨之而來的瘢痕子宮妊娠也越來越多，瘢痕子宮破裂尤其是妊娠晚期的隱性子宮破裂仍然是威脅母嬰安全最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其圍產(chǎn)死亡率大于50%，母體死亡率10%～40%[3]。為此本研究選取2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產(chǎn)史的孕婦80例，以B超監(jiān)測子宮下段橫切口瘢痕厚度來幫助選擇再次分娩方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2011年2月間于我院門診或住院的有剖宮產(chǎn)史的孕婦200例，年齡25～38歲，孕周36～41周，所有孕婦均為單胎且有一次剖宮產(chǎn)史。所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前或行剖宮產(chǎn)術(shù)前均行B超檢測子宮下段瘢痕情況。以子宮下段瘢痕厚度3 mm為界值，將所有200例孕婦分為>3 mm組和≤3 mm組兩組，其中>3 mm組147例，≤3 mm組53例。兩組孕婦年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與監(jiān)測方法

采用（SSD-α10）超聲診斷儀，標(biāo)準(zhǔn)化掃描，凸陣探頭頻率（2～4）MHz。

膀胱充盈下，正常子宮下段前壁在聲像圖上由內(nèi)到外依次顯示為絨毛膜蛻膜層、肌層和臟層腹膜。觀察子宮底部加壓時，測量子宮下段前壁的厚度，每次對子宮下段前壁縱切面與橫切面測量多次，取其平均值。

1.3 B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

Ⅰ級：子宮前壁下段厚度>3 mm，圖像顯示各層回聲連續(xù)均勻；Ⅱ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描局部肌層缺損，加壓時羊膜囊無隆起；Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

Ⅰ級為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級和Ⅲ級為子宮瘢痕缺陷。

1.4 分娩方法

根據(jù)檢測結(jié)果，若前次剖宮產(chǎn)指征不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，排除切口感染，多胎妊娠，無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥者，則采用陰道試產(chǎn)，否則行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。再次剖宮產(chǎn)者采用持續(xù)硬膜外麻醉，沿原手術(shù)瘢痕切口并切除瘢痕，根據(jù)實際情況選擇子宮下段瘢痕上方或瘢痕處行橫切口，取出胎兒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦中成功陰道分娩者49例，占全部產(chǎn)婦的24.5%，其中瘢痕>3 mm的產(chǎn)婦43例，瘢痕≤3 mm的產(chǎn)婦6例。詳見表1。

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦再次分娩問題成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題之一。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d，子宮平滑肌細胞再生，修補傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管；第7天，子宮大小形態(tài)恢復(fù)到正常產(chǎn)后一樣；術(shù)后12 d，瘢痕肌肉化，而切口處的變化，卻永遠不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[5]。Saldana等[6]早年統(tǒng)計子宮下段橫切口再次妊娠，瘢痕破裂的發(fā)生率在0.5%～1.5%。如果剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇陰道分娩，既增加了子宮破裂的風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥也明顯增加。因此產(chǎn)前行B超檢查并根據(jù)瘢痕愈合情況預(yù)測孕婦圍產(chǎn)期手術(shù)風(fēng)險，可能將對產(chǎn)科臨床處理具有指導(dǎo)意義。

從以上資料可以看出， ≤3 mm組瘢痕為Ⅱ、Ⅲ級的孕婦陰道分娩機率低，并在產(chǎn)后出血發(fā)生率和縮宮素用量均比>3 mm組顯著增高。相關(guān)資料報道[7]，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值介于1.5～2.5 mm之間，本研究以B超檢測的子宮下段瘢痕厚度3 mm作為陰道分娩臨界值。

對行再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，瘢痕組織會影響術(shù)中、術(shù)后整體子宮收縮能力。本研究中，B超檢測子宮下段瘢痕≤3 mm的病例，基本無法經(jīng)陰道分娩。分析其原因，可歸納為一下幾點：（1）子宮下段變薄，部分或全部肌層出現(xiàn)缺損；（2）子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性；（3）子宮下段均勻變薄，但子宮下段瘢痕缺損發(fā)生于下段原切口瘢痕的某一局部而不是整個下段，其缺陷周圍為正常的下段結(jié)構(gòu)[8]。這些都會導(dǎo)致術(shù)中縮宮素用量增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。因此應(yīng)特別注意子宮下段瘢痕≤3 mm的孕婦，除非產(chǎn)程進展順利，否則一旦出現(xiàn)宮縮，應(yīng)迅速判明情況決定是否改以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免子宮破裂。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，B超作為一種無創(chuàng)傷、簡便的手段，應(yīng)用于檢測子宮下段瘢痕的情況越來越多，使得臨床上可以根據(jù)檢測結(jié)果更恰當(dāng)?shù)倪x擇分娩方式，對有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時選擇分娩方式提供有利的依據(jù)，從而預(yù)防孕婦子宮破裂，減少并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 南雪峰，李英梅.導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的人為因素分析及助產(chǎn)護理對策[J].齊魯護理雜志（中旬刊），2011，17（10）：66-67.

[2] 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀及展望[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：259-260.

[3] 楊祖菁.剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)子宮破裂的早期診斷[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）：262-263.

[4] 王海波，周艾琳.應(yīng)用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（5）：263-265.

[5] 劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（4）：268-270.

[6] Saldana LR，Schulman H，Reuss L.Management of pregnancy after cesarean secfion[J].Am J Obstet Gynecol，1979，135（5）：555-561.

[7] 李學(xué)和，郭曼華，金博私.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產(chǎn)的意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，9（24）：568-569.

[8] 靳云芳，龐晨.B超監(jiān)測瘢痕子宮對選擇陰道分娩的臨床意義[J].新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（9）：113-114.

（收稿日期：2013-04-19）