乙肝后肝硬化上消化道再次出血1例的護理

[摘要] 本研究運用會談、觀察及Gorden十一項健康功能評估，護理乙肝后肝硬化上消化道再次出血患者時，發現其潛在的并發癥：血容量不足、活動無耐力、營養失調、焦慮等生理、心理問題。通過密切監測患者生命體征，觀察心率、血壓、氧飽和度、止血藥的藥效及降低副作用發生，并提供護理指導使其返家后能自我照顧。目的在于探討肝硬化上消化道再次出血的臨床急救與護理方法，提高救治成功率。通過精心護理，大幅減少了并發癥，縮短了住院時間。

[關鍵詞] 乙型病毒性肝炎；肝硬化；上消化道出血；再次出血；黑便；并發癥

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）12-172-03

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。發展中國家發病率高，據統計，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者（HBsAg攜帶者）超過2.8億，我國約占1.3億。多數無癥狀，其中1/3出現肝損害的臨床表現。目前我國有乙肝患者3000萬。它已成為嚴重威脅人類健康的世界性疾病，也是我國當前流行最為廣泛、危害性最嚴重的一種傳染病[1]。發展至后期形成肝硬化，上消化道出血是肝硬化最常見并發癥，常表現為嘔血與黑便。若出血量少，僅有黑便。乙肝后肝硬化上消化道出血發病突然，發展迅速，如搶救不及時，可危及生命，反復發作是造成肝硬化患者死亡的主要因素[2]。

此個案臨床診斷為上消化道再次出血，因出現活動無耐力、營養失調及再次出血，導致出現焦慮不安，故引發照顧者想幫助個案度過危機的使命感，并希望藉此經驗與其他護理人員分享。

1 臨床資料

患者，女，70歲，東陽人，初中畢業，農民。經濟來源靠兩個兒子提供，丈夫陪護照顧。無宗教信仰，平時休閑活動為聊天，散步。臨床診斷為肝硬化失代償期、上消化道出血，規律服藥，平時生活可自理。

2012年6月5日因再次出現黑便1次至我院急診室予奧美拉唑鈉、氨甲環酸針護胃抗酸止血治療，并于當日轉入感染科病房。住院期間予生長抑素、凝血酶止血治療后大便隱血正常后于6月19日出院。

2 護理

經由護理評估后，發現個案有潛在并發癥：血容量不足、活動無耐力、營養失調、焦慮等四項護理問題。

2.1 血容量不足

與嘔血、黑便有關。

2.1.1 體位與保持呼吸道通暢 大出血嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸。必要時用負壓吸引器清除，保持呼吸道通暢。給予吸氧。

2.1.2 治療護理 立即建立靜脈通道。配合醫生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。三腔二囊管準備好，如確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血時，協助醫生插管，并做好管道護理，防創傷、防窒息、防誤吸。準備好急救用品及藥物。

2.1.3 飲食護理 急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食、少量出血無嘔吐者，可進食溫良、清淡流質。出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。

2.1.4 心理護理 觀察患者有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應。解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰患者，增強戰勝疾病的信心。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答患者或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2.1.5 病情監測 （1）監測指標：生命體征；精神和意識狀態；觀察皮膚和甲床色澤；準確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量；定期復查血常規，以了解貧血程度、出血是否停止；監測血清電解質和血氣變化。（2）周圍循環狀況的觀察：關鍵是動態觀察患者的心率，血壓。如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉。（3）出血量估計：①大便隱血試驗陽性，每天出血量>5～10 mL。②出現黑便，出血量在50～70 mL以上。③胃內積血量達250～300 mL時可引起嘔血。④1次出血量在400 mL以下時，可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現全身癥狀。⑤出血量超過400～500 mL，可出現頭昏、心悸、乏力等癥狀。⑥出血量超過1000 mL，臨床出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。（4）繼續和再次出血的判斷：反復嘔吐，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進；周圍循環衰竭的表現經補液、輸液未有改善，血壓波動，中心靜脈壓不穩定；紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高；門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常縮小，如不見脾恢復腫大也提示出血未止。（5）患者原發病的病情觀察：觀察有無感染、黃疸加重、肝性腦病等。

2.2 活動無耐力

與失血性周圍循環衰竭有關。

2.2.1 休息與活動 精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協助患者取舒適體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證患者的休息和睡眠。病情穩定后，逐漸增加活動量。

2.2.2 安全的護理 輕癥患者可起身稍事活動，可上廁所大小便。指導患者坐起、站起時動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時床上排泄。危重患者應多巡視，用床欄加以保護。

2.2.3 生活護理 限制活動期間，協助患者完成個人日常生活活動。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護。

2.3 營養失調

低于機體需要量，與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

2.3.1 飲食護理 急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食、少量出血無嘔吐者，可進食溫良、清淡流質。出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。

2.3.2 營養支持 遵醫囑給予靜脈補充營養，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血。

2.3.3 營養狀況監測 經常評估患者的飲食和營養狀況，包括每天的食品、進食量、體重和實驗室檢查有關的指標的變化。

2.4 焦慮

對疾病進展不確定感及對出血感到害怕。

（1）和個案建立良好的工作關系并常陪伴，表達支持。（2）向個案解釋吸氧、心電監護使用目的。轉移其對儀器的注意力，如和家屬聊天。（3）教導使用呼叫鈴，并告知24 h均會有護理人員在其身邊。（4）以溫和語氣及適時拍拍肩膀或握手，并接納個案否認、沉默的行為，避免負向的批評與反駁。（5）運用家屬探視時間給予個案鼓勵及肯定。（6）和個案交流，使其知道疾病好轉情況。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000 mL或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降、發熱、焦慮等癥狀。其治療包括使用血管加壓素控制胃底曲張靜脈的出血，三腔二囊管壓迫止血，內鏡直視下止血，效果不理想的話考慮手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。

上消化道出血患者最常見的生理問題包括活動無耐力、血容量不足等。針對活動無耐力的護理措施是止血，讓患者絕對臥床休息，精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。記錄嘔血、黑便和便血的頻率、顏色、性質、次數和總量。定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等，注意紅細胞壓積在24～72 h后才能真實反應出血程度，生長抑素因能選擇性直接作用于血管平滑肌明顯減少內臟血流量從而止血，不良反應少[3]。

上消化道出血患者常見有焦慮的心理問題。由于出血，不知道病情進展，對檢查懼怕等，易使個案產生焦慮及恐懼。因此護理人員應以坦誠開放態度，采取主動關懷、傾聽及陪伴，讓患者說出心中疑惑害怕及感受，并接納其憤怒及不悅的情緒等；給予彈性的訪問時間并尊重患者自主性，尤其是討論檢查或治療方式，亦是減輕焦慮的方法[4]。

4 結論

個案因上消化道再次出血，且疾病進展與自己的想法有差距，加上使用生長抑素持續維持需臥床休息及活動上的限制，因此出現否認、憤怒、焦慮等心理問題。雖然Maslow理論強調要先滿足生理需求，但本研究認為上消化道出血的患者生理、心理問題是同等的重要[5]。因為郁、怒傷肝，所以建議在護理期間除了出血或血容量等生理問題，也要注意到個案是否有害怕擔心、焦慮等心理問題，以緩解與患者之間緊張關系。由于感染科病房是限制探視單位，只能留一位照護顧家屬，故無法觀察到個案母親與子女之間互動的情形。此外，因上消化道出血是隨時會復發且有生命危險的疾病，加上個案長期與年老丈夫單獨居住，出院后亦不想與兒子同住，所以在出院宣教時也較著重在個案的指導；子女也允諾出院后會增加探視次數并準時帶母親復診，丈夫答應依護理人員飲食宣教內容為個案準備三餐，監督其規則服藥，順利讓個案出院后能有周全的照顧。電話回訪加強監督，減少疾病的再復發率。

突然大量的嘔血、便血會對患者造成不良刺激，導致生理及心理上的變化。反復出血、住院使患者情緒易激動，好發脾氣、悲觀、憂郁、緊張、恐懼、甚至絕望，以至不配合治療護理，其不良心理狀態又可以反射性地加重出血。護理人員應關心體貼、耐心、和藹地對待患者，沉著冷靜，熟練的操作給患者安全感，使患者積極配合治療[6]。上消化道大出血發病急促，其搶救、治療是一個及時、連貫、嚴謹的綜合過程，在積極配合搶救的同時，注意觀察，做好心理護理、飲食指導也至關重要。

此個案的表現也是乙肝后肝硬化上消化道出血患者的共性，在治療及病情、飲食護理上我們都有規范可遵循，但心理護理是我們的弱項，查證資料也較少。故需對心理護理加強重視。

[參考文獻]

[1] 溫艷鵬，靳喜斌.肝硬化合并上消化道出血患者45例的護理[J].醫藥論壇雜志，2010（12）：122-123.

[2] 宋艷燕，許偉，楊昌霞.心理干預對肝硬化合并上消化道出血患者的影響[J].中國誤診學雜志，2010（23）：5593-5594.

[3] 常群燕，李莉，陳妍.肝硬化合并上消化道出血的臨床急救與護理體會[J].中華全科醫學，2011（4）：662-663.

[4]劉軼群.上消化道出血的觀察及護理[J].中國當代醫藥，2010，17（11）：120.

[5] 紀明蓮，郭光，張巖巖.肝炎肝硬化上消化道出血的護理體會[J].中外醫學研究，2010，8（12）：151.

[6] 李紅粉，方云.奧曲肽與奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的療效比較與護理[J].中國現代醫生，2010，48（20）：60-61.

（收稿日期：2013-03-07）