脛腓骨骨折術(shù)后鋼板斷裂原因分析及治療探討

[摘要] 目的 探討脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷的原因及處理方法。 方法 回顧性分析19例術(shù)后出現(xiàn)鋼板折斷的脛腓骨骨折的折斷原因，介紹糾正治療方法。 結(jié)果 內(nèi)固定方式運(yùn)用不恰當(dāng)、鋼板長(zhǎng)度及位置錯(cuò)誤、骨折復(fù)位差及骨碎片缺失血運(yùn)、過(guò)早下地負(fù)重等4個(gè)方面是造成鋼板折斷的重要原因，19例患者第2次手術(shù)內(nèi)固定均改以交鎖髓內(nèi)釘，骨折得以愈合。 結(jié)論 選擇適合的內(nèi)固定，嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證，手術(shù)規(guī)范仔細(xì)操作，必要時(shí)植骨，術(shù)后科學(xué)正確的關(guān)節(jié)訓(xùn)練及術(shù)后定期隨訪能有效防止發(fā)生脛腓骨骨折鋼板術(shù)后折斷。

[關(guān)鍵詞] 脛腓骨骨折；鋼板斷裂；原因分析；治療對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-181-02

社會(huì)發(fā)展，人口增加，城市高度集中，令暴力損傷如脛腓骨骨折等明顯增加，脛腓骨骨折損傷大，如果采用鋼板內(nèi)固定后發(fā)生折斷，二次手術(shù)將增加患者痛苦，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何正確選取及使用內(nèi)固定物，減少鋼板折斷發(fā)生幾率，減少患者病痛成為現(xiàn)在醫(yī)院尤其應(yīng)解決的問(wèn)題。回顧我院骨科2006年3月～2012年9月收治的19例脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷病例，經(jīng)再次手術(shù)重新固定效果滿意，經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例患者中男12例，女7例，原發(fā)傷為車(chē)禍傷14例，建筑工地高處墜落傷4例，被人打傷1例；其中閉合性骨折17例，開(kāi)放性骨折2例，均為粉碎性骨折；脛腓骨中段骨折12例，中上段骨折4例，中下段骨折3例。鋼板折斷時(shí)間在術(shù)后1～17個(gè)月，平均（5.0±2.1）個(gè)月，其中6例發(fā)生在1～3個(gè)月，8例4～6個(gè)月，2例7～12個(gè)月，3例12個(gè)月以后。

1.2 治療方法

19例患者行第2次手術(shù)內(nèi)固定均改接骨板為髓內(nèi)固定，根據(jù)局部骨缺損程度決定植骨與否，本組髂部取自體植骨13例，異體滅活同種骨植骨3例，自體植骨合同種骨3例，于脛腓骨折端周?chē)幹补恰Ｐg(shù)后常規(guī)使用抗菌素3～5 d，無(wú)發(fā)熱，血液分析白細(xì)胞正常后停用，術(shù)后第3天即行股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)屈曲背伸鍛煉。約1周后行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后6～12周，經(jīng)攝片開(kāi)始離床扶雙拐杖沒(méi)有或部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

19例均獲得隨訪，時(shí)間為9～12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間5～10個(gè)月，平均（7.0±1.2）個(gè)月，肢體無(wú)短縮旋轉(zhuǎn)及成角等畸形，下肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，內(nèi)固定交鎖釘無(wú)一例松脫或折斷，骨折順利愈合。

3 討論

脛腓骨骨折多由強(qiáng)大暴力、高能創(chuàng)傷所致，由于小腿后群肌肉發(fā)達(dá)，前側(cè)軟組織保護(hù)少，前后側(cè)軟組織不平衡，骨折后多發(fā)生錯(cuò)位及重疊，需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后亦有移位傾向，對(duì)內(nèi)固定的要求較高。鋼板內(nèi)固定曾經(jīng)是脛骨和腓骨骨折最常見(jiàn)的治療，現(xiàn)在隨著內(nèi)固定的新方法的推廣使用，鋼板固定是不常見(jiàn)的，但仍是許多基層醫(yī)院對(duì)脛骨和腓骨骨折常用的方法之一。對(duì)于脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定治療，如果使用不當(dāng)或患者的術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)，可能發(fā)生接骨板折斷。

3.1 脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷的原因

3.1.1 內(nèi)固定方式選擇不當(dāng) 對(duì)鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證認(rèn)識(shí)不足，對(duì)鋼板螺釘內(nèi)固定治療骨折的過(guò)度使用是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要因素[1]。從力學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，鋼板內(nèi)固定，偏心固定，適用于脛骨和腓骨可以存在明顯的應(yīng)力集中現(xiàn)象，如粉碎性骨折鋼板缺陷或間隙對(duì)側(cè)，過(guò)早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘逛摪鍙澢鷺O易破碎[2]；鋼板應(yīng)大大剝離骨膜，對(duì)骨折端的血供損傷大，骨折愈合會(huì)受到很大影響。因此，伴隨著交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的引入我國(guó)并得到推廣，鋼板固定已經(jīng)不作為脛腓骨骨折的治療（尤其是粉碎性骨折）優(yōu)選[3]。因此，術(shù)前仔細(xì)分析病例，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，認(rèn)真制定合理的內(nèi)固定計(jì)劃，是避免骨折固定失敗的首要前提。

3.1.2 鋼板長(zhǎng)度及位置不恰當(dāng) 由于脛腓骨為獨(dú)特的一大一小雙長(zhǎng)骨的身體結(jié)構(gòu)以及小腿前后外側(cè)肌群的不對(duì)稱，外側(cè)是脛骨的張力側(cè)。臨床中術(shù)者往往因手術(shù)方便，或甚至對(duì)AO內(nèi)固定原則理解不當(dāng)，錯(cuò)誤的將鋼板放置在脛骨內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致術(shù)后更容易出現(xiàn)鋼板的彎曲折斷。再者，如果板太短，脛骨螺旋軸直徑不小于5倍，或太小，容易使鋼板螺釘內(nèi)固定松動(dòng)或杠桿不堪，造成脛腓骨重新骨折[4-5]。

3.1.3 骨折復(fù)位差及骨碎片缺失血運(yùn) 如果不能達(dá)到骨折的完美復(fù)位，在板和釘力量充足的前提下長(zhǎng)鋼板張力側(cè)，應(yīng)該可以成倍增加，如旋轉(zhuǎn)，角位移，骨折間隙增大，板對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨缺損，生物力學(xué)完整性破壞，端板的剪切應(yīng)力和斷裂，其旋轉(zhuǎn)力，應(yīng)力，長(zhǎng)期反復(fù)作用的金屬板，疲勞斷裂。粉碎性骨折采用解剖鋼板內(nèi)固定，不僅對(duì)骨碎片，并應(yīng)保持解剖復(fù)位，但不能實(shí)現(xiàn)軟組織完全去除附著于骨塊解剖整復(fù)[5]。

3.1.4 過(guò)早下地負(fù)重 正確的康復(fù)鍛煉，能避免植入骨折，避免關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。破碎骨折的手術(shù)后3～4個(gè)月鋼板折斷，是由于前板超載應(yīng)力性骨折早期愈合，過(guò)多過(guò)早的負(fù)重骨折不愈合則鋼板可以打破[6]。臨床患者不給予足夠的重視，單憑運(yùn)氣，誤認(rèn)為鋼板足夠堅(jiān)固，控制或早期康復(fù)負(fù)重，導(dǎo)致鋼板折斷。

3.2 處理方法

交鎖髓內(nèi)釘克服了普通髓內(nèi)釘對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱的不足，同時(shí)減少了鋼板內(nèi)固定時(shí)大范圍剝離骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷小，且直徑較粗，強(qiáng)度大，抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮，為中心固定，彎曲應(yīng)力為0，應(yīng)力遮擋均較其他固定方法好，又可根據(jù)需要選用靜力或動(dòng)力性固定，負(fù)重時(shí)由于彈性固定既能維持一定的強(qiáng)度又能保持骨折愈合所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，提高骨折愈合率是目前治療骨折的發(fā)展趨勢(shì)。擴(kuò)髓后產(chǎn)生的大量骨屑是良好的植骨材料。擴(kuò)髓過(guò)程中產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)，能刺激骨痂生長(zhǎng)，有利于骨折愈合。對(duì)于骨缺損的治療大充填骨移植，骨充填裂縫擴(kuò)展芯片。19例鋼板斷裂之后，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定加植骨手術(shù)，肢體痊愈，無(wú)植入骨折以及松動(dòng)。

術(shù)后功能鍛煉必須遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過(guò)早負(fù)重及旋轉(zhuǎn)、過(guò)度屈膝。術(shù)后24～48 h開(kāi)始進(jìn)行連續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)。2周后扶拐部分負(fù)重，4～6周隨骨痂的增多，逐步增加負(fù)重，術(shù)后12～l6周完全負(fù)重。術(shù)后應(yīng)注意保持醫(yī)患之間的聯(lián)系，堅(jiān)持隨訪。使患者出院后的相關(guān)活動(dòng)及功能鍛煉能被醫(yī)師所掌握，結(jié)合定期X線復(fù)查結(jié)果、骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)鍛煉。骨折治療行手術(shù)內(nèi)固定只是治療過(guò)程中一個(gè)環(huán)節(jié)，何時(shí)可以負(fù)重，何時(shí)可以恢復(fù)正常生活工作，均需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

總之，選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手段，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，正確而小心操作，必要時(shí)植骨，術(shù)后合理功能鍛煉和穩(wěn)陣的負(fù)重安排，定期進(jìn)行隨訪，如此定能有效防止脛腓骨骨折術(shù)后鋼板折斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Basbozkurt M，Kurklu M，Yurttas Y，et al.Ilizarov external fixation without removal of plate or screws：effect on hypertrophic and oligotrophic nonunion of the femoral shaft with plate failure[J].J Orthop Trauma，2012，26（8）：e123-128.

[2] 武玉江，宋景侖，韓月起，等.脛腓骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂并原位再骨折的生物力學(xué)分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：357-358.

[3] 張守敏.骨折內(nèi)固定鋼板斷裂原因分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，55（10）：1017-1018.

[4] Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of Internal Fixation[M].Third Edition.Berlin：Springer，1991：23.

[5] 劉建國(guó)，狄子孝，白晉恒，等.下肢鋼板斷裂原因分析及改用外固定架治療的效果[J].北方藥學(xué)，2012，9（8）：97-98.

[6] 尹兆吉，尹繼全.長(zhǎng)管骨骨折內(nèi)固定鋼板斷裂47例原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（9）：2211.

（收稿日期：2013-03-19）