胃癌病人圍術期優化護理方案的效果評價

陳 麗，王曉君，許 勤

護理工作貫穿于圍術期，提升圍術期護理品質是保證治療計劃有效實施的重要環節。近年來，快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念逐漸在臨床普及，其含義為通過應用循證醫學證據，將圍術期各種治療措施優化組合，減少病人生理及心理創傷應激，加快病人康復。快速康復護理理念即在此背景之下產生，可促進病人早期康復，縮短住院時間，減少住院費用等。臨床上快速康復護理理念多應用于結腸癌病人圍術期護理［1］，胃癌病人圍術期仍采用常規護理措施，如術后長期禁食。關于胃癌病人圍術期快速康復護理的研究較少，因此我科制定了一系列快速康復護理措施，旨在促進病人康復，提高護理質量與品質。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月—2013年5月在我院胃外科行胃癌根治手術的全部病人。病人的入選標準：年齡≥18歲；術前已明確診斷，經病理組織學診斷為胃癌，擬行胃癌根治手術；意識清楚，能正常溝通并知情同意。排除標準：合并心肺功能不全或糖尿病等疾病，可能延長住院時間者；急診手術者；術前接受新輔助化療者。將符合入組條件的126例病人隨機分成觀察組和對照組，觀察組64例，對照組62例。

1.2 方法 觀察組圍術期采用優化護理法，對照組圍術期采用常規護理法。

1.2.1 常規護理方法 ①術前宣教，包括術前腸道準備知識，術晨禁食12h、禁飲4h。②靜脈通路的管理，采用普通留置針靜脈輸液。③術后常規使用鎮痛泵鎮痛，并告知家屬使用方法，監測生命體征。④術后禁食，待病人腸道功能恢復后，遵醫囑告知病人可飲少量溫開水，若病人無不適，囑病人進食流質飲食（如蛋湯、菜湯等），遵循少量多餐的原則，由流質→半流質→軟食→普食逐漸過渡至正常飲食。⑤術后2d～3d，若病人病情允許協助病人下床活動。

1.2.2 優化護理法 ①細化健康教育：術前由責任護士對病人及其家屬進行一對一的床邊指導，介紹圍術期治療與護理的相關知識，包括術前禁食、禁水的目的；腸道準備的目的及方法；了解病人的心理反應，給予心理護理。指導病人學會深呼吸、咳嗽、抬臀運動、踝泵運動和術后正確翻身的方法。手術當天及術后，責任護士每天與病人溝通，及時回答和處理病人及其家屬的問題和要求，了解其生理和心理反應，給予心理支持。②靜脈通路的管理：選用中長導管靜脈輸液。術前向病人及其家屬說明留置導管的目的和意義，取得其知情同意后，由具有置管資質的護士按要求置管。手術當天對導管進行維護，此后每天對導管進行觀察，每隔3d對導管進行維護，直至病人出院拔除導管。③疼痛護理：胃癌手術后病人常規使用鎮痛泵鎮痛，同時告知家屬調節方法，術后當天1h采用疼痛表情圖進行1次評分，若病人評分≤3分，為輕度疼痛，可給予分散注意力等方法減輕疼痛。若評分為4分～7分，為中度疼痛，必要時匯報醫生。若評分＞7分，匯報醫生，給予藥物治療。術后1d～3d改為2h～3h對病人疼痛程度進行1次評估。所有結果均記錄在術后疼痛評估記錄單上。④早期功能鍛煉：根據病人病情制定個體化的術后早期功能鍛煉計劃表，制定每日的活動量，遵循個體化循序漸進的原則，同時注意觀察病人的血壓、心率、呼吸、意識等生命體征變化，確保病人安全有效地進行功能鍛煉。具體如下：翻身活動，2h～4h翻身1次，可左側臥位、平臥位、右側臥位交替進行；術后床上抬臀運動，每2小時做10次；踝泵運動，踝關節旋轉、背屈，膝關節屈伸，下肢外展、內翻運動，每2小時活動3min～5min；1h進行1次深呼吸及有效咳嗽。⑤早期腸內營養支持：待病人生命體征平穩后，遵醫囑給予病人腸內營養（enteral nutrition，EN）支持，于術后第1天經術中留置的鼻腸營養管給予病人250mL～500 mL糖鹽水，并采用喂養泵進行勻速輸注。若病人無不適，術后第2天遵醫囑給予EN商品化制劑（如能全力、百普力、瑞素等），同時進行EN支持的常規護理。⑥早期拔除尿管：術前囑病人練習床上排尿，同時每日常規進行會陰護理，除特殊情況外，一般于術后第3天遵醫囑拔除尿管。⑦術后使用行氣通便貼（可促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，促進肛門排氣）：術后第1天遵醫囑將行氣通便貼貼于病人臍周，病人肛門排氣后，即停止使用。

1.2.3 評價指標 ①觀察并記錄兩組病人術后首次排氣時間、排便時間。②觀察并記錄兩組病人術后并發癥發生情況，如尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓等。③觀察并記錄靜脈炎發生情況。④記錄兩組病人住院時間及住院費用。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計分析軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組病人術后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（見表2）。

表2 兩組病人術后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（±s）

表2 兩組病人術后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（±s）

住院費用萬元觀察組組 別 首次排氣時間h首次排便時間h住院時間d 72.24±6.43 72.46±6.37 13.20±2.60 4.50±0.30對照組 96.78±9.56 97.62±11.53 15.50±3.10 4.80±0.40 t值 －20.15 －16.57 －2.641 －6.28 P 0.000 0.000 0.019 0.027

2.3 兩組病人術后并發癥及靜脈炎發生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術后并發癥及靜脈炎發生情況比較 例

3 討論

胃腸道手術是外科臨床常見的一種手術，如何促進病人術后胃腸功能的恢復、促進早期康復、提升圍術期護理品質是醫護人員關注和重視的問題。FTS理念是指采用有循證醫學依據的一系列圍術期優化處理措施，減少或降低手術病人的生理及心理創傷應激，使病人獲得快速康復［2，3］。

本研究根據FTS理念制定并實施圍術期護理優化方案，在手術前細化健康教育，由責任護士對病人及其家屬進行一對一的床邊指導，增加了病人的參與意識，加強了護患交流的效果。胃癌術后病人因治療需要，需通過靜脈途徑進行大于1周的營養支持，所用營養液多為高濃度、高滲透壓，對靜脈刺激較大，經周圍靜脈輸注易引起靜脈炎，為保護靜脈、減輕病人的痛苦，對于胃癌術后病人均選用中長導管靜脈輸液，結果顯示，觀察組病人術后采用中長導管進行靜脈營養支持，較對照組靜脈炎發生率降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組在術后并發癥發生方面差異無統計學意義（P＞0.05）。快速康復外科理念注重盡可能減少一切不必要的應激和損傷操作，強調病人術后早期開始功能鍛煉、早期腸內營養支持、早期拔除尿管［4－10］。本研究中觀察組病人術后常規使用鎮痛泵鎮痛，術后當天由責任護士1h采用疼痛表情圖評分1次，根據不同的評分給予相應的處理措施。術后1d～3d改為2h～3h對病人疼痛程度評估1次，所有結果均記錄在術后疼痛評估記錄單上；責任護士根據病人病情制定個體化的術后早期功能鍛煉計劃表，確定每日的活動量，確保病人安全有效地進行功能鍛煉；同時與管床醫生做好溝通，遵醫囑術后第1天即使用行氣通便貼，促進病人腸蠕動的恢復，并且早期開始腸內營養支持和拔除尿管，結果顯示觀察組術后首次排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

護理工作在快速康復外科流程中不可缺少，圍術期護理優化方案和快速康復外科理念相結合，護理人員能夠根據病人的心理狀態、疾病情況，在遵循循證醫學證據的基礎上為病人提供更加優質的護理。

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