探討選擇性與急癥子宮切除術在產科臨床中的應用

李雪梅

遼寧省錦州市中醫院婦產科，遼寧錦州 121000

隨著國家經濟的發展和科學技術的提高，我國的醫療事業也開始得到了很大程度的推動，產科的醫療技術也開始不斷的發展，引進了先進的技術設備以及科學的醫療操作。在醫院產科中，子宮切除術是一個重要的治療手段，其主要針對重癥子宮出血的高危產婦[1]。產婦在出現大出血后，因保守治療效果不理想或者無效的情況下，需要考慮使用子宮切除術進行治療，從而有效減少產婦的死亡率[2]。子宮切除術包括了選擇性子宮切除術以及急癥子宮切除術，臨床上需要結合產婦情況進行合理選擇。為了探究這兩種手術方式對母嬰結局的影響，本研究主要對我院近20年收治的42例產科子宮切除術患者進行分組研究，對急癥子宮切除術以及選擇性子宮切除術的臨床效果進行觀察和比較。詳細臨床報道如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究主要以我院在2011年1月—2013年1月收治的42例產科子宮切除術產婦為研究對象。按照患者具體情況分為選擇性組和急癥組，其中有28例產婦選擇選擇性子宮切除術，有14例產婦選擇急癥子宮切除術。14例實施急癥子宮切除術產婦中，6例患者為DIC，其中4例患者因非法接生導致軟產道裂傷，2例患者重度胎盤早剝合并子宮卒中；1例患者為羊水栓塞，1例患者為中央性前置胎盤并胎盤后巨大血腫，1例患者為穿透性胎盤植入，1例患者為非法接生導致梗阻性難產子宮破裂，1例患者為子宮肌炎部分平滑肌變性引起宮縮乏力，1例為中央性前置胎盤并胎盤植入患者，1例為晚期產后出血殘留胎盤植入患者，1例為低置胎盤合并子宮肌瘤患者。28例實施選擇性子宮切除術產婦中，其中19例為子宮肌瘤，6例為肺癌盆腔轉移，惡葡史有2例，1例為特發性血小板減少性紫癜。

選擇性組年齡范圍為22～36歲，平均年齡為（30.2±2.3）歲。孕次為1～4次，平均孕次為（2.3±1.1）次。孕周為28～42周，平均孕周為（30.1±3.3）周。其中初產婦有16例，經產婦有12例。急癥組年齡范圍為22～35歲，平均年齡為（30.2±2.1）歲。孕次為1～4次，平均孕次為（2.4±1.1）次。孕周為 28～41 周，平均孕周為（30.1±3.1）周。其中初產婦有9例，經產婦有5例。兩組產婦的年齡、孕次、孕周等一般資料比較上不存在顯著差異性，不存在統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 手術指征

總共有12例實施全子宮切除手術，30例實施次全子宮切除手術。子宮部分切除術只切除子宮的上部,留下完整的子宮基底部和宮頸。子宮全切術是把子宮連同宮頸都切除。擴大子宮切除術則切除子宮,雙側輸卵管和卵巢,還有陰道的上部組織。

1.2.1 次全子宮切除 在進行手術時，都需要遵循以下手術步驟和技術要點：①切口；②探查：了解子宮大小,活動度及子宮頸情況等；③切斷圓韌帶：鉗夾兩側宮角,向腹腔外牽拉.距宮角1cm處鉗夾切斷圓韌帶,縫扎遠端；④處理附件：于宮角鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質部,“8”字縫扎斷端；⑤暴露子宮下段：沿子宮兩側打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，提起膀胱反折腹膜,在膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織間隙,向下分離膀胱,達子宮峽部,再沿子宮兩側剪開闊韌帶后葉至子宮峽部；⑥處理子宮血管：于子宮峽部水平緊貼子宮側壁鉗夾切斷子宮動,靜脈及宮旁組織,殘端縫扎;⑦切除子宮體：拉開膀胱,暴露子宮峽部,在峽部做一環形切口,貫穿宮頸管粘膜層,切出子宮。宮頸殘端消毒后,用可吸收線“8”字縫合;⑧重建盆腹膜：縫合盆腔盆腹膜,將雙側附件斷端,圓韌帶斷端,宮頸殘端包埋其中;⑨關腹：分層縫合腹壁各層。

由于急癥手術對時間、方法以及術者的經驗都提出較高要求，因此在急癥子宮切除術中，要注意如下事項，以保證手術順利進行：①對急癥的判斷需謹慎、嚴格、果斷，一旦發現患者出現胎盤早剝、胎盤植入或者前置胎盤附著處有大量流血等現象，即產生子宮切除的手術指征，需及時采取措施，保證最佳搶救時機；②在實施雙胎剖宮產過程中，如果患者出現子宮收縮乏力癥狀，應及時使用宮縮劑，如保守治療無效，則需根據病情及時切除子宮，避免失血過多，威脅患者生命；③如果孕婦妊娠時子宮體積偏大，導致盆腔內的臟器移位，而輸尿管與宮頸距離較近，則需要向側面推移輸尿管，以免在術中處理血管時造成誤傷；如果對輸尿管或者膀胱造成損傷，需及時修補，避免產生并發癥[3]。

1.2.2 全子宮切除 切口—縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶進入腹腔后先探查，了解病變范圍—切斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折—游離子宮體—游離子宮頸—切除子宮—縫合陰道斷端及盆腔腹膜。

1.3 統計學方法

本次研究中所涉及的有關數據均錄入SPSS 17.0統計學軟件，數據處理時計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05時認為組間差異結果在統計學上有意義。

2 結果

2.1 兩組產婦全子宮切除和次全子宮切除例數

兩組產婦全子宮切除和次全子宮切除比例無差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組產婦全子宮切除和次全子宮切除例數

2.2 兩組新生兒結局對比

選擇性組患者早產兒的發生率、新生兒的重度窒息率、新生兒死亡率明顯高于急癥組患者，兩組之間的差異具有統計學意義（P<0.05）。選擇性組新生兒的畸形率以及并發癥發生率明顯低于急癥組患者，兩組之間的差異具有統計意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者母嬰結局比較[n（%）]

3 討論

產后出血是產科常見并發癥，發病率占分娩總數的2%～3%，且危險系數高，對產婦生命安全具有巨大威脅，病死率可達0.021%[4-5]。多種因素可導致產后出血，常見的包括胎盤因素、子宮收縮乏力、凝血障礙以及軟產道裂傷等；此外，胎盤胎膜殘留、子宮胎盤附著面感染以及剖宮產術后切口裂開可導致產科晚期產后出血。產科發生急癥子宮出血，病情非常兇險，嚴重者甚至發生休克，需要及時穩定血壓、補充血容量，必要時實施手術搶救治療。

從本組14例患者的手術指征來看，主要集中以下兩大要素：①胎盤因素。如胎盤早剝、胎盤粘連等，都有可能造成女性產后大出血，引發急癥子宮切除。以往臨床統計數據顯示[6-7]，大多患者由于多次人工流產或者妊娠，造成子宮內膜損傷和感染，出現胎盤附著異常、內膜發育異常等問題，需采取子宮切除術。②宮縮因素。如果孕婦在產期精神狀態不佳、出現妊娠合并癥或胎位異常等，就可能導致繼發性宮縮乏力或者產后大出血癥狀，根據病情需及時采取子宮切除術。

產科急癥子宮切除術主要用于止血，在手術過程中，患者會因出血過多導致情況危重，因此手術方法一般選擇次全子宮切除，從而使手術時間縮短，并保留了部分的下段子宮以及宮頸，使患者的月經功能得到保留，有利于身心的健康。對于存在子宮弛緩性出血以及胎盤粘連或者植入等癥狀的患者，在經過一系列治療措施后如果效果依舊不理想，則在不存在急癥子宮栓塞以及充足血源的情況下實施子宮切除術。如果患者下段子宮或者陰道因產傷而受損，且合并有宮腔感染的患者，一般則選擇全子宮切除術。對于存在胎盤前置合并粘連或者植入的患者，在實施子宮切除術之前，可以將子宮動脈結扎，并實施胎盤剝離。對于剖宮產次數較多的產婦，一般存在膀胱粘連或者子宮粘連，在子宮切除術實施之前，需要對下段子宮進行解剖分離，并使用1個0 Dexon腸線對殘端進行縫合[8-9]。

本研究中，無論是實施選擇性子宮切除術，還是急癥子宮切除術，兩組采用的切除方式均為次全子宮切除占多，主要是因為子宮作為女性體內調整激素的重要器官，其中分泌激素對控制心血管疾病產生積極作用，女性一旦切除子宮，將喪失月經和生育能力，同時可能伴有性功能障礙，嚴重影響生活質量[10]。因此子宮切除術應謹慎選擇，加強對指征、手術方式的注意，并尊重女性患者自身的選擇。選擇次全子宮切除術的機理包括：①患者病情緊急且危重，需加快搶救速度，盡快完成手術；②產科出現急癥大出血多為青年女性，對保留子宮有一定要求，因此手術盡量保留部分宮體，術后仍有少量月經，對女性生理與心理安慰至關重要；③由于大多患者為急癥手術，尤其子宮發生破裂，此時搶救工作較為復雜，根據子宮破裂部位的情況，選擇手術方式，如果子宮頸管破裂較為嚴重，則只能采用子宮全切方法，挽救患者生命。

產科選擇性子宮切除術主要用于妊娠并良惡性子宮腫瘤以及因內科血液系統疾病引起經量過多導致貧血的患者。對于存在子宮切除指征的患者，選擇性子宮切除術避免了再次麻醉以及開腹手術[11]。

在此次研究中，雖然選擇性子宮切除組早產兒、新生兒重度窒息以及新生兒死亡率高于急癥組，且手術操作較為復雜，但選擇性組新生兒的畸形率以及并發癥發生率明顯低于急癥組患者。可見，選擇性子宮切除術以及急癥子宮切除術各具優勢，在臨床上需要結合產婦情況進行實施，減少不必要的不良影響。對于術前準備工作良好的產婦而言，選擇性子宮切除術依舊具有較高的安全性。而在產科急癥中子宮切除是處置產后出血的搶救手段之一[12]，為了提高手術安全性和保障母嬰安全，需要充分把握手術指征、手術時間與手術方式。如果判斷急癥子宮切除的手術指征較為隨意，則可能對患者造成無法挽回的傷害；如果因為判斷失誤而耽誤了最佳搶救時機，將會增加手術的難度、延長手術時間、增加患者痛苦并提高就醫成本。因此，要求產科醫生具有專業性的判斷力，能夠準確選擇子宮切除術的時機與方式，挽救生命。

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