逐級穿刺P K P技術在老年人中下段胸椎骨折中的應用

周 赟 蔣 林 石浪滔 蔣成明 向偉能 唐 燁

湖南省長沙市第一醫院，湖南長沙 410005

隨著社會老齡化，老年骨質疏松患者增多，輕微外力即可引起骨折，尤其以脊柱多見，以往只能采取保守臥床治療，費用、預后多，臥床并發癥多，PKP作為近10多年引入國內的微創手術，縱多文獻均提示較好的療效[1]。目前臨床胸腰椎PKP穿刺針可分為4.0 mm的粗針和2.5 mm的細針，各有優略，對于胸椎骨折尤其是中下段胸椎骨折，粗針存在穿刺風險高，穿刺角度不易掌握，細針存在擴張球囊容量小的缺點，逐級穿刺PKP技術可以很好的解決兩者的矛盾。下面針對我科近幾年老年胸椎骨折病例2012年5月—2013年10月所開展的中下胸椎逐級穿刺PKP技術進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者均為我科收治的老年中下段胸椎骨折患者，共計76椎，其中男性31例，女性27例，年齡在58～89歲之間，平均外傷性骨折引起的42例，其余無明顯外傷或輕微外力引起。病椎情況：單節椎體骨折37例，雙節椎體骨折15例，三節椎體骨折3例。其中胸7椎體6例，胸8椎體8例，胸9椎體7例，胸10椎體12例，胸11椎體20例，胸12椎體23例。術前骨密度檢查均符合骨質疏松或嚴重骨質疏松診斷標準，所有患者均經MRI及CT檢查證實為新鮮骨折，椎骨均無明顯占位，無脊髓神經根受壓癥狀及體征。

1.2 手術方法

手術器械采用山東冠龍生產的逐級穿刺PKP專用套管針及配套材料。手術步驟如下：常規俯臥體位，腹部懸空，脊柱呈過伸位復位。C型臂定位出傷椎雙側“牛眼”位置，根據患者術前CT、X線及疼痛嚴重程度決定進針點，通常取壓縮嚴重或疼痛嚴重一側作為穿刺點。常規消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉。先取2.5 mm細穿刺針，在C型臂機輔助下進針，當針尖正位影像位于“牛眼”內側緣，側位穿刺針超過椎體后緣2 mm時，退出穿刺針芯，置入專用導針，退出2.5 mm穿刺針外筒，更換4.0 mm粗穿刺針逐級擴大直到通過椎弓根全程，側位片針尖不應超過椎體后1/3為最佳，通道建立完畢，依次置入加深鉆花，加深通道至椎體前1/4位處為最佳。置入擴張球囊，壓力控制在12～16Kpa，注入造影劑不超過4 mL，保持球囊在椎體內，不要超出終板及椎體周徑，避免反復擴張，維持最大擴張狀態至少5 min后，退出球囊，利用骨水泥推桿由深至淺緩慢分次推入膏狀骨水泥，待前端骨水泥適當硬化后，逐步后移推桿，直至彌散滿意，退出推桿，置入穿刺針芯，待骨水泥完全硬化后，逐步旋轉穿刺針及套筒，安全退出，壓迫止血，消毒包扎固定，術畢。

1.3 觀察指標及統計學方法

觀察術前、術后1 d及術后1周3個時間點患者的疼痛程度，采用10分制視覺模擬評分（VAS）評分[2]，SPSS 17.0統計軟件統計，評分結果以表示，對術前及術后兩時間點VAS評分進行配對t檢驗分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

58例患者均采取一次手術穿刺完成治療，手術穿刺、骨水泥注射成功率100%，術后所有患者均對手術療效滿意，術后未出現嚴重并發癥。術后15例患者仍存在部分下腰痛現象，其中單側腰痛12例，雙側腰痛3例，女性9例，男性6例，予以非甾體抗炎及理療等物理治療后好轉，其中3例經痛點封閉治療后好轉。手術時間 20～60 min，傷椎骨水泥注入量 1.2～4.0 mL，平均3.5 mL，術后復查CT時骨水泥外滲約5例，其中1例椎管內少量骨水泥外滲，術后無不良反應，術中患者均可耐受穿刺手術。所有患者術后次日均能在腰圍保護下自行下地活動，無嚴重并發癥出現，術后住院時間3～10 d，術后常規予抗骨疏松等治療。

2.2 術前、術后VAS評分對比

VAS評分由術前的(7.95±0.71)分降至術后1 d的(2.81±0.78)分及術后1周的(1.62±0.59)分。術后1 d及術后1周的VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義 (P<0.01)。見表1。

表1 手術前后疼痛評分對比(±s)分

表1 手術前后疼痛評分對比(±s)分

注：與術前相比*P<0.01。

時間VAS評分術前術后1d術后1周7.95±0.71 2.81±0.7*1.62±0.59*

3 討論

骨質疏松是老年患者椎體壓縮骨折的首發因素。據統計，我國60歲以上人群中發病率為56%，其中女性發病率高達60%～70%。既往老年人椎體壓縮性骨折，主要以保守臥床、藥物理療、支架保護等為主，存在治療周期長，療效差，痛苦多，并發癥多等缺。而開放手術治存在創傷大，風險高，病患多難以接受。骨質疏松的椎體對內固定的把持力較差，容易導致松動、脫釘等風險[3]。經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP）是近年發展較快的微創術式，適用于椎體良惡性腫瘤及椎體壓縮骨折。Galibert等[4]于1987年在X線下經皮椎體穿刺骨水泥治療椎體血管瘤，療效滿意。隨后該技術逐步應用于脊柱腫瘤、骨質疏松等椎體病理性改變所致的疼痛，療效顯著。但PVP存在骨水泥滲透率高、注射壓力高、壓縮椎體高度難以恢復缺點。因此，20世紀末期，PKP技術應運而生，通過球囊在椎體內膨脹擴張，矯正椎體壓縮畸形，同時減少骨水泥注射壓力，降低骨水泥滲透幾率[5]。本組58例患者，無一例出現神經損傷等嚴重并發癥。術后復查CT出現5例骨水泥外滲，其中1例外滲至椎管內。經術前后CT詳細對比，考慮系病椎周壁部分破損導致骨水泥外滲，其中椎管內外滲椎體系穿刺針過度內偏，導致椎弓根與椎體交界處皮質部分破損所致，故手術安全性較高。

逐層穿刺技術針對中下段胸椎而言，由于胸椎椎弓根較腰椎小，常規粗針穿刺風險大，手術難度高，故先采用細穿刺針進行穿刺定位，在確保穿刺安全性同時，逐級擴張，最后置入大球囊進行擴張，可以更好地恢復椎體高度同時為骨水泥注入創造更大的空間，減少注射壓力及外滲風險，從而達到更好的彌散和止痛效果[6]。本組所有患者均采用單側穿刺擴張治療，未采用雙側穿刺擴張治療，早期有學者提出雙側穿刺擴張可以取得更好的力學穩定，避免出現側方不穩，同時可以注入更多的骨水泥，但在實際操作中，即使雙側穿刺注射亦很難達到絕對對稱[7]。近期研究表明，單側與雙側注射生物力學上及術后疼痛好轉效果并無統計學差異[8]。本組患者穿刺時均由患者自我感覺疼痛明顯側進針，若兩側相同則采用椎體壓縮程度更大側進針，同時盡量增大注射內傾角，以使穿刺針尖盡可能靠近或穿過中線，以更好的彌散骨水泥，達到更好的止痛效果。此外，單次穿刺較雙側穿刺相比，特別是多節段椎體骨折患者，穿刺時間更短，創傷更小，減少了老年患者，尤其是不適應長期俯臥位患者的不適感，降低了手術風險，同時也減少了術中醫患雙方的放射損害[9]。本組患者術前術后VAS評分改善顯著、提示療效滿意。術后所有患者疼痛均得到明顯緩解，有效率達100%，15例患者術后存在下腰痛現象，術后經對癥物理、藥物、封閉治療均取得較好的轉歸，可能系椎體骨折同時存在腰部其它軟組織損傷所致。

因此，單側逐級穿刺擴張PKP術，作為一種改良的PKP技術，對于中下段胸椎，尤其是多節段椎體骨折時，相對粗針穿刺，能取得更好的手術療效及安全性，并且可以減少手術時間、患者痛苦、醫患放射損傷，具有較好的臨床應用價值。本組觀察病例較少，隨訪時間較短，對術后遠期效果尚待進一步觀察。此外，對于骨水泥注入量及注入形態與腰痛緩解程度的相關性，目前仍有較多爭議[10]，仍需要較大樣本的病例觀察來評價。

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