腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的療效

陳培靜

廣西百色市田陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西百色 533600

急性穿孔性闌尾炎是常見(jiàn)的外科急腹癥[1]。McBurney于1889年開(kāi)創(chuàng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式之一，然而開(kāi)腹術(shù)存在傷口疼痛、切口感染、術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題。1983年，Semm完成了第一例腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)得到了進(jìn)一步的完善，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美容效果好在臨床治療中得到了推廣應(yīng)用[2]。本研究對(duì)比了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年8月—2012年12月期間，我院診治的129例急性穿孔性闌尾炎患者，隨機(jī)分為開(kāi)腹手術(shù)組（64例）和腹腔鏡手術(shù)組（65例），其中開(kāi)腹組男性38例，女性26例，年齡 13～71歲，平均年齡（38.9±10.9）歲，根部壞疽穿孔10例，末端穿孔54例；腹腔鏡組男性36例，女性 29例，年齡 16～69歲，平均年齡（40.3±11.8）歲，根部壞疽穿孔11例，末端穿孔54例。術(shù)后病理診斷，兩組患者均為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，排除闌尾周圍膿腫者。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、合并癥等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，并進(jìn)行系統(tǒng)體檢和常規(guī)輔助檢查。所有患者氣管插管全麻。腹腔鏡手術(shù)：取臍部下緣做弧形切口，氣腹針穿刺注入 CO2，在此穿刺孔置入（11）mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在1.33～2.0 kPa。置入腹腔鏡檢查穿刺口下方組織、器官是否有損傷，并檢查整個(gè)腹腔。明確診斷后，主、副操作孔均置入5 mm Trocar，主操作孔為（右側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)），副操作孔為（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。吸凈腹腔積液積膿，主操作孔置入腸鉗找到闌尾，無(wú)齒抓鉗自副操作孔進(jìn)入提起闌尾尖端系膜，雙極電凝處理闌尾系膜至闌尾根本，肽夾雙重套扎闌尾根部，切斷闌尾，電凝灼毀殘端不包埋。用標(biāo)本袋取出闌尾，臍部切口絲線縫合，創(chuàng)可貼粘貼切口。開(kāi)腹手術(shù)：取麥?zhǔn)锨锌诩s3～7 cm，系膜和闌尾根部絲線結(jié)扎，闌尾殘端荷包包埋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后切口感染率、腸梗阻率、總住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均低于開(kāi)腹組，且組間差異比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后，腹腔鏡組1例患者切口感染，感染率1.53%，而開(kāi)腹組7例患者切口感染，感染率9.38%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但腹腔鏡組平均總住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，具體統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表 1、表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

開(kāi)腹手術(shù)是闌尾炎手術(shù)治療的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方法，及早診斷和治療能降低并發(fā)癥發(fā)生率，但由于其沒(méi)有特異性的臨床指征和術(shù)前輔助檢查手段，故陰性闌尾切除率較高。而腹腔鏡手術(shù)可在術(shù)中探查從而大大降低了陰性闌尾切除率[3]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)得到了進(jìn)一步的完善，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美容效果好而得到了推廣應(yīng)用。但是，國(guó)內(nèi)外科界目前仍有不同意見(jiàn)，開(kāi)腹手術(shù)切口僅有3～5 cm，手術(shù)創(chuàng)傷也比較輕。但是在實(shí)際操作過(guò)程中，對(duì)于闌尾位置隱蔽和肥胖的患者，因?qū)ふ谊@尾困難，手術(shù)難度較大，常需要延長(zhǎng)切口。而且腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊，能夠全面的探查腹腔，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的其他病變，從而提高治愈率[4]。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組tP手術(shù)時(shí)間（min）48.93±22.69 65.03±33.89 3.1751＜0.01切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（mL）2.18±0.19 7.32±2.83 14.6106＜0.01 9.25±13.35 24.47±18.92 5.2856＜0.01術(shù)后住院天數(shù)（d） 總住院費(fèi)用（元）3.09±2.14 5.23±4.68 3.3483＜0.01 4569.47±1070.24 3328.34±839.01 7.3226＜0.01

本研究中，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間為（48.93±22.69）min，開(kāi)腹組為（65.03±33.89）min，組間差異比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而多數(shù)文獻(xiàn)中報(bào)道腹腔鏡組比開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其原因可能為：①腹腔鏡視野開(kāi)闊，尋找闌尾相對(duì)容易；②三孔腹腔鏡手術(shù)縮短了開(kāi)腹和關(guān)腹時(shí)間；③腹腔鏡手術(shù)電凝燒灼闌尾殘端，而開(kāi)腹手術(shù)行荷包縫合；④手術(shù)時(shí)間與操作者的熟練程度有關(guān)，本研究中所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成；⑤與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。在術(shù)中出血量上，腹腔鏡組平均為（9.25±13.35）mL，開(kāi)腹組為（24.47±18.92）mL，組間差異比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腹腔鏡組使用Trocar，因此腹壁出血少，而且采用肽夾處理系膜，出血幾乎沒(méi)有。術(shù)中出血量影響患者術(shù)后恢復(fù)情況，因此腹腔鏡手術(shù)組患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)也較快。

切口感染是壞疽穿孔性闌尾炎患者的高危因素。腹腔鏡手術(shù)的切口小，切口和闌尾接觸面積相對(duì)小，且在闌尾取出后，經(jīng)絡(luò)合碘消毒，使用標(biāo)本袋封裝，進(jìn)一步減小了切口感染的幾率[5]。開(kāi)腹手術(shù)切口較大，腹壁血管的神經(jīng)損傷也較大，盡管使用切口墊保護(hù)，但感染幾率相對(duì)較大。本研究中，腹腔鏡組1例切口感染，感染率1.53%，開(kāi)腹組7例切口感染，感染率9.38%，組間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后沒(méi)有患者出現(xiàn)腸梗阻，開(kāi)腹手術(shù)組2例患者出現(xiàn)腸梗阻，腹腔鏡下可查看到腹腔的全貌，腹腔中存在膿液使能夠直視沖洗腹腔，吸盡殘余膿液，減少膿腫和腸梗阻的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎手術(shù)時(shí)間短、切口長(zhǎng)度小、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院天數(shù)短、術(shù)后切口感染率低，減輕了患者的生理和心理創(chuàng)傷，應(yīng)在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1]胡明秋，宋希江，姜成文，等.急性穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的療效對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，19（20）：3155-3157.

[2]王吉甫主編.胃腸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：977-978.

[3]商志遠(yuǎn)，陳遠(yuǎn).腹腔鏡闌尾切除術(shù)417例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：147-148.

[4]諸葛晉，趙普，陳偉鋒，等.胃十二指腸潰瘍穿孔傳統(tǒng)開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)比較研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：55-54.

[5]巫文崗，李夏魯，莫啟章.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)126例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：68-69.